Lichen sclerosus

Der Lichen sclerosus (LS) ist eine chronisch entzündliche, nicht ansteckende Hauterkrankung, die vermutlich zu den Autoimmunerkrankungen zu zählen ist. Neuere Befunde weisen auf eine Autoantikörper-vermittelte Genese der chronisch entzündlichen Dermatose hin. In einer englischen Studie wurden bei 75 % der untersuchten Patienten IgG-Autoantikörper gegen das extrazelluläre Matrixprotein-1 (ECM1) gefunden.<ref name="DOI10.1016/S0140-6736(03)13863-9">N. Oyama, I. Chan, S. Neill, T. Hamada, A. South, V. Wessagowit, F. Wojnarowska, D. Dcruz, G. Hughes, M. Black: Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus. In: The Lancet. 362, 2003, S. 118–123, doi:10.1016/S0140-6736(03)13863-9.</ref>

LS ist – bis auf die sogenannte extragenitale Form (ca. 10 bis 15 %) – vorwiegend genital lokalisiert.

Als Synonym wird für den LS der in der Literatur noch häufig zu findende Fachbegriff Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) genutzt. Die ISSVD (International Society for the Study of Vulval Disease) hat den kürzeren Begriff Lichen sclerosus festgelegt. Gelegentlich wird der LS auch als White spot disease oder Balanitis xerotica obliterans (BXO) bezeichnet.

Häufigkeit und Geschlechterverteilung

Der LS ist eine seltene Erkrankung, die sowohl Frauen als auch Männer betrifft. Die genaue Anzahl an Betroffenen ist unbekannt. Das liegt zum einen an dem wegen ihrer Seltenheit so geringen Bekanntheitsgrad der Krankheit bei den Fachärzten und zum anderen an der Dunkelziffer an Erkrankten, die sich aus Gründen der Scham keinem Arzt anvertrauen.<ref>S. M. Neill, F. M. Lewis, F. M. Tatnall, N. H. Cox: British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. In: British Journal of Dermatology. Band 163, Nummer 4, Oktober 2010, S. 672–682, ISSN 1365-2133. doi:10.1111/j.1365-2133.2010.09997.x. PMID 20854400.</ref> Frauen sind etwa 5- bis 7-mal häufiger betroffen als Männer. Kinder und Jugendliche können ebenfalls an LS erkranken.

Bisherige Studien geben eine Häufigkeit von 1,7 % aller Patienten einer Gynäkologischen Praxis<ref>A. T. Goldstein, S. C. Marinoff, K. Christopher, M. Srodon: Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice. In: The Journal of reproductive medicine. Band 50, Nummer 7, Juli 2005, S. 477–480, ISSN 0024-7758. PMID 16130842.</ref> oder 0,1 % aller prämenstrueller Mädchen.<ref name="DOI10.1067/mjd.2001.113474">Jenny Powell, Fenella Wojnarowska: Childhood vulvar lichen sclerosus: An increasingly common problem. In: Journal of the American Academy of Dermatology. 44, 2001, S. 803–806, doi:10.1067/mjd.2001.113474.</ref> Bei männlichen Patienten wurde eine Häufigkeit von 0,07 % festgestellt.<ref>W. S. Kizer, T. Prarie, A. F. Morey: Balanitis xerotica obliterans: epidemiologic distribution in an equal access health care system. In: Southern medical journal. Band 96, Nummer 1, Januar 2003, S. 9–11, ISSN 0038-4348. PMID 12602705.</ref>

Lokalisation

LS kann genital und extragenital auftreten; auch Mischformen aus genitaler und extragenitaler Form sind bekannt.

Extragenital

Bei dieser Form sind vor allem die oberen Extremitäten (Hände, Arme) und der Rücken vom LS gekennzeichnet.

Genital

Bei der Frau können Schamlippen (Labien), Klitoris oder Klitorisvorhaut, sowie perianale (um den Anus herum) Regionen betroffen sein.

Beim Mann sind Penisvorhaut und Eichel betroffen und eher selten die perianale Region.

Symptomatisch ist die porzellanartige Weißfärbung und sklerotische Umwandlung (Verhornung) der betroffenen Haut zu pergamentartiger Konsistenz. Diese Veränderung ist ein sekundärer Prozess. Der Hautveränderung liegt eine Sklerose des unter der obersten Hautschicht liegenden kollagenen Bindegewebes zugrunde.

Die sich daraus entwickelnde Atrophie (Gewebsschwund) ist bei Frauen durch Schrumpfung z. B. der Schamlippen (der großen oder kleinen Labien, der Klitoris und der Klitorisvorhaut) gekennzeichnet. Narbengewebe, das sich zwischen der Vorhaut und der Eichel (Glans clitoridis) bildet, führt gelegentlich zu einer Abdeckung beziehungsweise „Phimose“ der Klitoris.<ref>Andrew T. Goldstein, Lara J. Burrows: Surgical treatment of clitoral phimosis caused by lichen sclerosus In: Am J Obstet Gynecol. 2007;196, S. 126.e1–126.e4. PMID 17306650. PDF-Volltext.</ref>

Bei Männern entsteht durch die sklerotische Schrumpfung der Vorhaut eine Phimose (Vorhautverengung); gelegentlich ist dabei auch das erste Symptom eine Verklebung der Vorhaut mit der Eichel, was beim Geschlechtsverkehr zu Schmerzen und Blutungen führen kann. Alle diese Schrumpfungen wurden früher, je nach betroffenem Geschlecht als Kraurosis vulvae, bzw. Kraurosis penis bezeichnet. In der Medizin haben sich zur Unterscheidung der Geschlechter die Begriffe vulvärer LS bzw. peniler LS eingebürgert. Frauen leiden vor allem unter starkem Juckreiz. Begleitende bakterielle und mykotische (Pilzinfektion) Entzündungen können die pathologischen Hautveränderungen überlagern und führen dann zu zusätzlichen Beschwerden.

Männer können nach Entstehung einer Phimose die Vorhaut nicht mehr oder nur unter Schmerzen zurückziehen. Bei beiden Geschlechtern kann es durch LS zu einer Harnröhrenstriktur und somit zu einem schmerzhaften und behinderten Wasserlassen kommen, bei Frauen zu einer Vaginalstenose, die eventuell einen Geschlechtsverkehr nahezu unmöglich macht. Beide Ereignisse machen möglicherweise operative Eingriffe notwendig.<ref>Chirurgische Therapie des Lichen sclerosus (PDF; 645 kB)</ref>

Kinder zeigen die gleichen Symptome. Bei Auftreten der Krankheit im Kindesalter ist jedoch in einigen Fällen eine komplette Remission (Normalisierung der Hautsymptome) beim Übergang in die Pubertät zu erwarten. Dies entbindet jedoch nicht von einer angemessenen Therapie.

Nur in Einzelfällen wurde über eine Spontanheilung im Erwachsenenalter berichtet, insbesondere von Betroffenen selbst und bei nicht gesicherter Biopsie-Diagnostik. Aus medizinischer Sicht ist Lichen sclerosus nicht heilbar. LS verläuft in Schüben. Längere Phasen ohne offensive Symptome sind möglich. Die Therapie bleibt auf die Behandlung und Linderung der Symptome begrenzt.

Unterschieden werden eine atrophische und eine hyperplastische Variante beim Lichen sclerosus. Letztere zählte man früher<ref>Siehe ältere Pschyrembel.</ref> zu den fakultativen Präkanzerosen. Die Wahrscheinlichkeit einer Entartung zu einem bösartigen Hauttumor liegt unter 5 % und betrifft insbesondere Frauen. Über bösartige Veränderungen beim Mann wurde bisher nur in Einzelfällen berichtet, jedoch häufen sich seit fünf Jahren die Berichte über die Entstehung eines Karzinoms. Ob ein bösartiger Tumor aus einem LS selbst entstehen kann oder ob der LS die Entstehung eines solchen begünstigt, ist umstritten. Wegen des erhöhten Karzinomrisikos ist eine 3- bis 6-monatige ärztliche Kontrolle sinnvoll. Mischbilder von Lichen sclerosus, Lichen planus oder Lichen simplex (hyperplastisch) einschließlich der vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN I-III) sind in der Fachliteratur beschrieben worden.

Ursache

Die Ätiologie ist weitgehend unbekannt. Es ist eine multifaktorielle Ursache anzunehmen, aber es gibt immer mehr Hinweise auf einen autoimmunen Mechanismus. Zudem gibt es wohl auch genetische Faktoren, die die Entwicklung der Erkrankung erleichtern.

Autoimmunität

Wie bei den meisten Autoimmunerkrankungen sind mehr weibliche Patienten betroffen. Bei Vorliegen eines Lichen sclerosus bei Frauen sollte deswegen auch immer an andere Autoimmunerkrankungen wie Autoimmun-Thyreoiditis gedacht werden.<ref>R. Murphy: Lichen sclerosus. In: Dermatologic clinics. Band 28, Nummer 4, Oktober 2010, S. 707–715, ISSN 1558-0520. doi:10.1016/j.det.2010.07.006. PMID 20883914. (Review).</ref><ref name="DOI10.1001/archderm.144.11.1432">Susan M. Cooper, Iaisha Ali, Maha Baldo, Fenella Wojnarowska: The Association of Lichen Sclerosus and Erosive Lichen Planus of the Vulva With Autoimmune Disease. In: Archives of Dermatology. 144, 2008, S. 1432-1435, doi:10.1001/archderm.144.11.1432.</ref><ref>J. Powell, F. Wojnarowska, S. Winsey, P. Marren, K. Welsh: Lichen sclerosus premenarche: autoimmunity and immunogenetics. In: The British journal of dermatology. Band 142, Nummer 3, März 2000, S. 481–484, ISSN 0007-0963. PMID 10735954.</ref>

Bei Männer gibt es keine so große Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen<ref>T. K. Lipscombe, J. Wayte, F. Wojnarowska, P. Marren, G. Luzzi: A study of clinical and aetiological factors and possible associations of lichen sclerosus in males. In: The Australasian journal of dermatology. Band 38, Nummer 3, August 1997, S. 132–136, ISSN 0004-8380. PMID 9293659. (Review).</ref><ref>R. M. Azurdia, G. A. Luzzi, I. Byren, K. Welsh, F. Wojnarowska, P. Marren, A. Edwards: Lichen sclerosus in adult men: a study of HLA associations and susceptibility to autoimmune disease. In: The British journal of dermatology. Band 140, Nummer 1, Januar 1999, S. 79–83, ISSN 0007-0963. PMID 10215772.</ref>.

Für die Autoimmunität spricht auch, dass der Antikörper ECM1 bei 74 % der Frauen mit LS gefunden wurde<ref name="DOI10.1016/S0140-6736(03)13863-9" />. Der Antikörper scheint aber eher für die Progression der Erkrankung verantwortlich zu sein, da er vor allem bei Frauen vorkommt, die ein Jahr oder mehr an LS leiden. Auch bei Männern wurden signifikant höhere ECM1-Konzentrationen gefunden<ref name="DOI10.1111/j.1365-2133.2011.10326.x">E. V. J. Edmonds, N. Oyama, I. Chan, N. Francis, J. A. McGrath, C. B. Bunker: Extracellular matrix protein 1 autoantibodies in male genital lichen sclerosus. In: British Journal of Dermatology. 165, 2011, S. 218–219, doi:10.1111/j.1365-2133.2011.10326.x.</ref>.

Genetik

Eine Kohortenstudie stellte fest, dass 12 % der Betroffenen eine positive Familienanamnese aufweisen. Diese Patienten haben auch etwas öfter eine assoziierte Autoimmunerkrankung.<ref name="PMID20202060">V. Sherman, T. McPherson, M. Baldo, A. Salim, X. H. Gao, F. Wojnarowska: The high rate of familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study. In: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. Band 24, Nummer 9, September 2010, S. 1031–1034, ISSN 1468-3083. doi:10.1111/j.1468-3083.2010.03572.x. PMID 20202060.</ref> Zudem scheint es auch einen Zusammenhang mit dem HLA-System zu geben, da Träger einiger Typen mehr von Lichen sclerosus betroffen sind als andere.<ref name="PMID20202060" /><ref name="PMID10735954">J. Powell, F. Wojnarowska, S. Winsey, P. Marren, K. Welsh: Lichen sclerosus premenarche: autoimmunity and immunogenetics. In: The British journal of dermatology. Band 142, Nummer 3, März 2000, S. 481–484, ISSN 0007-0963. PMID 10735954.</ref><ref name="PMID10215772">R. M. Azurdia, G. A. Luzzi, I. Byren, K. Welsh, F. Wojnarowska, P. Marren, A. Edwards: Lichen sclerosus in adult men: a study of HLA associations and susceptibility to autoimmune disease. In: The British journal of dermatology. Band 140, Nummer 1, Januar 1999, S. 79–83, ISSN 0007-0963. PMID 10215772.</ref><ref name="PMID7888355">P. Marren, J. Yell, F. M. Charnock, M. Bunce, K. Welsh, F. Wojnarowska: The association between lichen sclerosus and antigens of the HLA system. In: The British journal of dermatology. Band 132, Nummer 2, Februar 1995, S. 197–203, ISSN 0007-0963. PMID 7888355. (Review).</ref><ref name="DOI10.1159/000075049">Nilgün Sentürk, Fatma Aydin, Asuman Birinci, Levent Yildiz, Tayyar Cantürk, Belma Durupinar, Ahmet Turanli: Coexistence of HLA-B*08 and HLA-B*18 in Four Siblings with Lichen sclerosus. In: Dermatology. 208, 2004, S. 64–66, doi:10.1159/000075049.</ref><ref name="DOI10.1111/j.1610-0387.2006.06087.x">Flavia M. N. P. Aslanian, Maria Teresa Q. Marques, Haroldo J. Matos, Luciane F. S. Pontes, Luis Cristovao, S. Porto, Lucia M. S. Azevedo, Absalom L. Filgueira: HLA markers in familial Lichen Sclerosus. In: JDDG. 4, 2006, S. 842–847, doi:10.1111/j.1610-0387.2006.06087.x.</ref><ref name="DOI10.1111/j.0022-202X.2005.23905.x">Xing-Hua Gao, Martin C M N Barnardo, Samantha Winsey, Tariq Ahmad, Julia Cook, Juliet D Agudelo, Ning Zhai, Jenny J Powell, Susan V Fuggle, Fenella Wojnarowska: The Association Between HLA DR, DQ Antigens, and Vulval Lichen Sclerosus in the UK: HLA DRB1*12 and its Associated DRB1*12/DQB1*0301/04/09/010 Haplotype Confers Susceptibility to Vulval Lichen Sclerosus, and HLA DRB1*0301/04 and its Associated DRB1*0301/04/DQB1*0201/02/03 Haplotype Protects from Vulval Lichen Sclerosus. In: Journal of Investigative Dermatology. 125, 2005, S. 895–899, doi:10.1111/j.0022-202X.2005.23905.x.</ref>

Trauma und Irritation

Es gibt auch Hinweise, dass ein Lichen Sclerosus nach genitalen Operationen, Traumata und beim Tragen von Intimschmuck auftreten kann, aber dies sind keine typischen Ursachen der Erkrankung.<ref name="DOI10.1111/j.1365-2133.2007.08179.x">C.B. Bunker: Male genital lichen sclerosus and tacrolimus. In: British Journal of Dermatology. 157, 2007, S. 1079–1080, doi:10.1111/j.1365-2133.2007.08179.x</ref> Auch chronischer Kontakt mit Urin wurde bereits als Ursache des LS vermutet.<ref name="DOI10.1111/j.1468-3083.2011.04155.x">E.V.J. Edmonds, S. Hunt, D. Hawkins, M. Dinneen, N. Francis, C. B. Bunker: Clinical parameters in male genital lichen sclerosus: a case series of 329 patients. In: Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 26, 2012, S. 730–737, doi:10.1111/j.1468-3083.2011.04155.x</ref>

Infektionen

Es gibt Annahmen, dass der Lichen sclerosus mit einer Infektion mit Borrelia burgdorferi<ref name="PMID8491994">C. Schempp, H. Bocklage, R. Lange, H. W. Kölmel, C. E. Orfanos, H. Gollnick: Further evidence for Borrelia burgdorferi infection in morphea and lichen sclerosus et atrophicus confirmed by DNA amplification. In: The Journal of investigative dermatology. Band 100, Nummer 5, Mai 1993, S. 717–720, ISSN 0022-202X. PMID 8491994.</ref><ref name="DOI10.1111/j.1600-0560.2009.01493.x">Therese Zollinger, Kirsten D. Mertz, Mirka Schmid, Anja Schmitt, Madeleine Pfaltz, Werner Kempf: Borrelia in granuloma annulare, morphea and lichen sclerosus: a PCR-based study and review of the literature. In: Journal of Cutaneous Pathology. 37, 2010, S. 571–577, doi:10.1111/j.1600-0560.2009.01493.x.</ref><ref name="DOI10.1001/archderm.144.5.591">Klaus Eisendle, Tanja Grabner, Heinz Kutzner, Bernhard Zelger: Possible Role of Borreliaburgdorferi Sensu Lato Infection in Lichen Sclerosus. In: Archives of Dermatology. 144, 2008, S. 591–598, doi:10.1001/archderm.144.5.591.</ref> oder Epstein-Barr-Virus<ref name="DOI10.1097/LGT.0b013e3181d734f1">Susana Aid, Fernanda Ribeiro Lattario, Gutemberg Almeida, Isabel Chulvis do Val, Maria da Costa Carvalho: Epstein-Barr Virus and Human Papillomavirus Infection in Vulvar Lichen Sclerosus. In: Journal of Lower Genital Tract Disease. 14, 2010, S. 319–322, doi:10.1097/LGT.0b013e3181d734f1.</ref> zusammenhängen könnte. Auch hormonelle Einflüsse wurden diskutiert<ref name="PMID6537989">E. G. Friedrich, P. S. Kalra: Serum levels of sex hormones in vulvar lichen sclerosus, and the effect of topical testosterone. In: The New England journal of medicine. Band 310, Nummer 8, Februar 1984, S. 488–491, ISSN 0028-4793. doi:10.1056/NEJM198402233100803. PMID 6537989.</ref><ref name="PMID10411409">M. M. Clifton, I. B. Garner, S. Kohler, B. R. Smoller: Immunohistochemical evaluation of androgen receptors in genital and extragenital lichen sclerosus: evidence for loss of androgen receptors in lesional epidermis. In: Journal of the American Academy of Dermatology. Band 41, Nummer 1, Juli 1999, S. 43–46, ISSN 0190-9622. PMID 10411409.</ref><ref name="PMID18055095">A. R. Günthert, M. Faber, G. Knappe, S. Hellriegel, G. Emons: Early onset vulvar Lichen Sclerosus in premenopausal women and oral contraceptives. In: European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. Band 137, Nummer 1, März 2008, S. 56–60, ISSN 0301-2115. doi:10.1016/j.ejogrb.2007.10.005. PMID 18055095.</ref>.

Diagnose

Der LS gehört je nach Patientengruppe in die Hand eines erfahrenen Dermatologen, Gynäkologen, Kinderchirurgen, Proktologen oder Urologen. Dieser stellt meist anhand des klinischen Bildes (Symptome) die Diagnose bzw. zumindest die Verdachtsdiagnose. Eine gesicherte Diagnose ist nur durch eine Biopsie möglich. Viele Betroffene warten Monate bis Jahre auf die 'richtige' Diagnose. Die Hautverfärbung und der Pruritus (Juckreiz) werden in einigen Fällen als Genital-Mykose fehlinterpretiert und kann deshalb nicht wirkungsvoll und gezielt therapiert werden.

Therapie

Mittel der Wahl ist die lokale Anwendung eines hochpotenten Kortisons (Wirkstoffklasse IV, z. B. Clobetasol-17-propionat). Eine neue Therapieform ist der Einsatz von Calcineurinantagonisten Tacrolimus, Pimecrolimus. Vereinzelt werden noch Thymus-Extrakte verordnet. Die Behandlung von Frauen mit Testosteron ist in den Hintergrund getreten, weil sie häufig mit einer nicht reversiblen Vermännlichung (Körperbehaarung, Bartwuchs, tiefe Stimme, Klitoriswachstum) einhergeht. In Einzelfällen wurden Retinoide (Vitamin A) angewandt. Studien zeigen weder für Testosteron noch für Retinoide eine signifikante Wirkung. Fetthaltige Salben und Öle unterstützen die allgemeine Hautpflege. Der chronische Verlauf und das "Einschmelzen der Vulva" kann bei einem durch Biopsie (Histologie) gesichertem LS mit Pflegemitteln allein jedoch nicht aufgehalten werden. Eine jahrelang bestehende Atrophie (porzellanartige Weißfärbung und Schrumpfung) der Vulva ist auch mit Kortison oder Calcineurinantagonisten nicht rückgängig zu machen, wobei eine weitere Progression durch die topische Anwendung entsprechender Medikamente eventuell gestoppt, zumindest aber verlangsamt werden kann. Auf hautreizende Parfums, Seifen und Dusch- oder Intimwaschmittel sollte verzichtet werden. Die früher häufig durchgeführte Vulvektomie ist aufgrund einer hohen Rezidivrate heutzutage obsolet.<ref name="DOI10.1046/j.1365-2133.2002.05012.x">S. M. Neill, F. M. Tatnall, N. H. Cox: Guidelines for the management of lichen sclerosus. In: British Journal of Dermatology. 147, 2002, S. 640–649, doi:10.1046/j.1365-2133.2002.05012.x.</ref> Unter dem Aspekt der hohen Rezidivrate muss ebenfalls eine Hauttransplantation gesehen werden.

Bei einer Phimose mit LS ist eine Zirkumzision anzuraten. Vielfach konnte mit einer Zirkumzision (Circumcision) die LS-Erkrankung beim Mann gestoppt werden.

Psyche

Viele LS-Betroffene erleben die Diagnose als Traumatisierung. Da LS vor allem den Genitalbereich betrifft und bei Frauen zu einer offensiven Veränderung (Schrumpfung, Wegschmelzen, Zerstörung) der äußeren Genitalien führen kann, ist LS für den Erkrankten selbst, aber auch für seine(n) Partner(in) eine psychische Herausforderung. Man braucht zum einen eine gewisse Anonymität bzw. Diskretion, zum anderen aber auch ggf. Unterstützung durch Gespräche oder die aktive Mitarbeit in Selbsthilfegruppen und den Austausch mit anderen Erkrankten. Eine Beeinträchtigung der Sexualität ist nicht nur sekundär durch die beim Sexualakt zusätzlich belastete Vulva-Haut und die damit verbundenen Schmerzen, sowie die pathologische Verengung des Scheideneingangs gegeben, sondern zusätzlich durch psychische Komponenten. In einigen Fällen hat sich eine Psychotherapie zur Verarbeitung von LS als effektiv erwiesen.

Einzelnachweise

<references />

Weblinks

• Lichen sclerosus Hautklinik Bochum
• LS DGfAE
• Selbsthilfe Verein Lichen Sclerosus für den deutschsprachigen Raum

Literatur

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