Appendizitis

Unter einer Appendizitis wird eine Entzündung des Wurmfortsatzes des Blinddarms verstanden. Im deutschen Sprachraum wird dieses Krankheitsbild medizinisch unkorrekt als Blinddarmentzündung bezeichnet. Ist tatsächlich der Blinddarm (das Caecum) entzündet, wird in der Fachsprache von einer Typhlitis gesprochen.

Der Verlauf der Erkrankung kann von einer leichten Reizung über die schwere Entzündung bis hin zum Wanddurchbruch (Perforation in die freie Bauchhöhle) und damit zu einer Peritonitis führen.

Anatomie, Ursachen, Häufigkeit

Der Blinddarm ist der „blinde“ Anfangsteil des im rechten Unterbauch aufsteigenden Dickdarms (Colon ascendens). Am Blinddarm befindet sich ein Anhängsel, der sogenannte Wurmfortsatz (Appendix vermiformis). Der Wurmfortsatz enthält viele Lymphfollikel und kann sich durch Infektion mit Krankheitserregern, öfter jedoch durch Verlegung zum Beispiel mit Kotsteinen oder Fremdkörpern wie Kirschkernen, seltener Kernen von Weintrauben oder Melonen, entzünden. Ein Wurmbefall (Spulwürmer oder Oxyuren) des Darms ist manchmal damit assoziiert.

Die Appendizitis ist die häufigste Ursache für das akute Abdomen und tritt in westlichen Ländern mit einer Häufigkeit von etwa 100 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr auf. Von 2007 bis 2009 wurden jährlich im Durchschnitt rund 127.000 Blinddarmoperationen (operative Entfernungen des Wurmfortsatzes, Appendektomien) durchgeführt.<ref name="Faktencheck Gesundheit">Faktencheck Gesundheit. Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. Bertelsmann Stiftung, 2011, S. 32 f</ref> Das Risiko, im Laufe des Lebens an einer Appendizitis zu erkranken (Life-time-risk), liegt bei etwa 7–8 %.

Eine Appendizitis tritt nach der Krankenhausdiagnosen-Statistik 2009 am häufigsten bei Kindern und Jugendlichen sowie bei jungen Erwachsenen auf. 38 % aller Appendektomien entfallen auf die Altersgruppe von 5 bis 19 Jahren, 58 % auf die von 5 bis 29 Jahren.<ref name="Faktencheck Gesundheit" /> Kleinkinder erkranken seltener, haben aber eher nur geringe klinische Symptome und atypische Verläufe, so dass die Erkrankung gefährlicher ist. Bei Kindern über 2 Jahren ist die Appendizitis die häufigste Ursache des akuten Abdomens.

2009 wurden deutschlandweit 46.500 Kinder und Jugendliche im Alter zwischen 5 und 19 Jahren am Blinddarm operiert. Allerdings zeigen sich in den einzelnen Landkreisen deutliche Unterschiede in der OP-Häufigkeit. Im Kreis mit dem höchsten OP-Index (2,3) liegt diese – bezogen auf die Zahl der dort lebenden Menschen im Alter zwischen 5 und 19 Jahren – sechsmal höher als im Kreis mit dem niedrigsten Index (0,4).<ref name="Faktencheck Gesundheit" />

Beschwerden

Hauptsymptom ist der klinische Symptomwechsel: Meist sind Schmerzen in der Gegend des Bauchnabels (periumbilikal) sowie in der Magengegend spürbar, die sich innerhalb weniger Stunden in den rechten Unterbauch verlagern. Häufig leiden die Patienten unter Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und bekommen in fortgeschrittenen Stadien eine Darmlähmung (paralytischer Ileus). Die Körpertemperatur kann auf bis zu 39 °C ansteigen (Fieber; dabei besteht eine Temperaturdifferenz zwischen rektaler und axillärer Messung von etwa 1 °C) mit entsprechend beschleunigtem Puls (Tachykardie). Durch eine Verlagerung des Wurmfortsatzes kann es bei Schwangeren zu Schmerzen im rechten Ober- oder Mittelbauch kommen. Bei älteren Patienten sind die Beschwerden nicht so deutlich ausgeprägt, so dass die Symptome nicht so leicht zugeordnet werden können (sog. Altersappendizitis). Die Symptome einer akuten Appendizitis sind nicht immer typisch, so dass die Diagnosestellung schwierig sein kann. Bei einer retrozökalen (hinter dem Zökum gelegen) Appendizitis kommt es sehr häufig zu einer Mitentzündung des Harnleiters. Eine dabei auftretende Erythrozyturie und Leukozyturie darf dann nicht zu einem vorschnellen Verwerfen der Diagnose Appendizitis führen.

Diagnostik

Die Diagnose der Blinddarmentzündung wird im Rahmen der ärztlichen Untersuchung gestellt. Am wichtigsten sind dabei die Anamnese, die Laboruntersuchungen (Leukozyten, CRP), der Ultraschall und bei untersuchungstechnischen Schwierigkeiten das CT. Es gibt keine Untersuchungsmethode, die eine Appendizitis mit Sicherheit bestätigen oder ausschließen kann. So ist die Diagnose der akuten Appendizitis nicht einfach, da sie sich meist auf eher unspezifische Zeichen wie rechtsseitige Unterbauchschmerzen, Fieber, erhöhte Entzündungswerte sowie auf die Vorgeschichte des Patienten stützt. Das Ermessen des Chirurgen spielt bei der Entscheidung für oder gegen die Operation eine wesentliche Rolle.<ref name="Faktencheck Gesundheit" />

Es gibt keinen äußerlichen Beweis dafür, dass eine Appendizitis vorliegt. Allerdings ist bei einem typischen Befund im Ultraschall die Diagnose mittlerweile sicher, da die Ultraschallauflösung hinreichende Qualität erreicht hat. Der Ausschluss einer Appendizitis bei überblähtem Darm oder bei adipösen Patienten ist jedoch oft schwierig, da deren Bauch im Ultraschall und mittels Tastbefund schlecht beurteilbar ist. Hier kann die Computertomographie hilfreich sein.

Die früher übliche Temperaturdifferenzmessung Achselhöhle-Mastdarm (0,5–1 K) wird heute kaum mehr durchgeführt.

Klinische Untersuchung und Labor

Die Diagnose Wurmfortsatzentzündung erhärtet sich durch klinische Befunde:

• Erhebung der Vorgeschichte und körperliche Untersuchung des Patienten mit Abtasten von dessen Bauch
  • Die Palpation des Unterbauchs McBurney-Punkt, Lanz-Punkt, retrogrades Darmausstreichen in Richtung Appendix (sog. Rovsing-Zeichen)
  • Kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen): Auf der Körpergegenseite (kontralateral, also links) wird ein manueller Druck auf den Unterbauch ausgeübt und plötzlich wieder losgelassen. Im positiven (= zutreffenden) Fall stellt sich daraufhin rechts ein Schmerz ein.
  • Psoas-Dehnungsschmerz (das Bein wird im Hüftgelenk gegen einen Widerstand gebeugt; wenn dabei Schmerzen im Unterbauch auftreten, ist der Test positiv)
  • Schmerzen bei Erschütterung
  • Douglas-Schmerz (Schmerzen bei digital-rektaler Untersuchung)
  • Ligat-Probe (Hyperästhesie des 10. Dermatoms. In 86 % der Fälle, in der die Probe positiv ist, liegt eine nichtperforierte Appendizitis vor)
  • Rovsing-Zeichen (indirektes Hervorrufen des typischen Schmerzes am McBurney-Punkt durch Ausstreichen des Dickdarms in Richtung Caecum)
  • Sitkowski-Zeichen (zunehmende Schmerzsymptomatik bei Einnahme der Linksseitenlage durch innere Dehnung)
  • Ten-Horn-Zeichen (aktives Herunterziehen des Hodens führt zu Schmerzen am McBurney-Punkt)
  • Retraktionszeichen (Druck am McBurney-Punkt führt zu einem kurzzeitigen Hochziehen des rechten Hodens durch den Musculus cremaster)
• Temperaturmessung
• Blutuntersuchung, eventuell auch Urinuntersuchung
  • Laboruntersuchung des Blutes (Leukozytose, Erhöhung des CRP u. a.)
• bei Frauen immer gynäkologische Untersuchung

Bei der Anamnese ist die Verlagerung des Schmerzes vom mittigen Oberbauch in den rechten Unterbauch und das Aufhören des anfangs periumbilikalen (bauchnabelnahen) oder epigastrischen (magennahen) Schmerzes möglich. Die Ursache für diese charakteristische Schmerzwanderung liegt in der lokalen Einbeziehung des dem Entzündungsherd benachbarten Peritoneum parietale in den Erkrankungsprozess (Viszeralschmerz → Peritonealschmerz).

Das plötzliche Auftreten eines schmerzfreien Intervalls (der sogenannte „faule Frieden“) mit anschließenden massiven Schmerzen im ganzen Bauchraum spricht für einen Durchbruch (eine Darmperforation) der Appendizitis.

Bildgebung

• Ultraschalluntersuchung des Bauchraumes (Kokardenformation, tubuläre Struktur, Abszess, Ausschluss anderer Erkrankungen): Als spezifisches Zeichen für eine Appendizitis gilt ein maximaler Außendurchmesser der Appendix von mehr als 6 oder 7 mm,<ref name="Rumack286">C. M. Rumack et al.: Diagnostic Ultrasonic Imaging. 4. Auflage, Mosby, 2011, ISBN 978-0-323-05397-6, S. 286</ref> wobei ein größerer Durchmesser spezifischer ist. Die entzündete Appendix ist zumindest teilweise rund im transversen Schnittbild und nichtkompressibel. Ein Appendikolith ist ebenfalls spezifisch für eine Appendizitis, unabhängig vom maximalen Außendurchmesser der Appendix.<ref name="Rumack288">C. M. Rumack C. M. et al.: Diagnostic Ultrasonic Imaging. 4. Auflage, Mosby, 2011, ISBN 978-0-323-05397-6, S. 288</ref> Sekundäre Zeichen der Appendizitis sind eine Wanddicke von mehr als 3 mm, ein Halo wegen eines Ödems und vermehrtes ödematöses mesenterisches Fett.<ref name="Goldin">A. B. Goldin, P. Khanna, M. Thapa, J. A. McBroom, M. M. Garrison, M. T. Parisi: Revised ultrasound criteria for appendicitis in children improve diagnostic accuracy. Pediatr Radiol 41, 2011, S. 993–999</ref>
• Kernspintomographie<ref>M. Thieme, M. Leeuwenburgh et al.: Diagnostic accuracy and patient acceptance of MRI in children with suspected appendicitis. In European Journal of Radiology 24, 2014, 10.1007/s00330-013-3044-2, S. 630</ref>
• Computertomographie (CT)
• Evtl. Röntgen des Abdomens im Stehen

Differenzialdiagnosen

Die folgende Liste der möglichen anderen Diagnosen, die sich hinter einer vermuteten Blinddarmentzündung verbergen können (Differenzialdiagnosen), ist lang. Sie umfasst alle Krankheiten, die sich durch starke Bauch- und Unterleibsschmerzen äußern. Der medizinische Begriff für diesen Komplex ist akutes Abdomen. Durch technische Untersuchungsmöglichkeiten und klinische Verlaufsuntersuchungen lassen sich diese Möglichkeiten meist auf wenige Krankheiten reduzieren.

Gastrointestinale Differenzialdiagnosen

• Cholezystitis
• Morbus Crohn
• Divertikulitis
• Meckel-Divertikel
• Zwölffingerdarmgeschwür
• Gastroenteritis
• Enterokolitiden
• Darmverschluss
• Tumorerkrankungen
  • Karzinoid
• Pankreatitis mit Exsudatstraße in Richtung rechter Unterbauch
• Darmperforation
• Volvulus
• Unspezifische Bauchschmerzen (Reizdarm)
• Appendicitis epiploica<ref>Groß et al.: Eine seltene Ursache für Schmerzen im rechten Unterbauch. Med Klin (2009) 104 (3) S. 249–250</ref>
• Lymphadenitis mesenterica (Yersinien)

Gynäkologische und urologische Differenzialdiagnosen

• Ovarialtorsion
• Tubargravidität
• Endometriose
• Stielgedrehte Ovarialzyste
• Adnexitis
• Ruptur einer Ovarialzyste
• Harnleiterstein
• Pyelonephritis
• Hodentorsion
• Blasenentzündung
• Perinephritischer (nierennaher) Abszess
• Ovarialvenenthrombose

Pulmologische Differenzialdiagnosen

• Pleuritis
• Nasale Pneumonie
• Lungeninfarkt

Systemische Differenzialdiagnosen

• Ketoazidose bei Diabetes mellitus (Pseudoappendizitis diabetica)
• Porphyrien
• Purpura Schönlein-Henoch

Differenzialdiagnosen bei Kindern

• Gastroenteritis
• Rechtsbasale Pneumonie
• Harnwegsinfekte
• Obstipation
• Stielgedrehte Ovarialzyste bei Mädchen
• Zöliakie
• Meckel-Divertikel

Behandlung

Die Qualität der Behandlung wird an der Rate der nichtindizierten Appendektomien (negative Appendektomierate) gemessen. Die negative Appendektomie, also eine umsonst durchgeführte Blinddarmoperation, wird durch histologische Untersuchung gesichert. Die negative Appendektomierate, d. h. das Vorliegen einer normalen Appendix bei positivem Untersuchungsbefund, beträgt zwischen 10 und 40 %.<ref>Loch: Notfälle nach Leitsymptomen. Deutscher Ärzte-Verlag, 2006, ISBN 978-3-7691-0424-0, S. 7</ref> Bei zusätzlicher Diagnostik, nach chirurgischer Evaluation, mittels der Computertomographie kann die negative Appendektomierate auf 4 % gesenkt werden.<ref name="PMID17116553">J. L. Antevil, L. Rivera u.a.: Computed tomography-based clinical diagnostic pathway for acute appendicitis: prospective validation. In Journal of the American College of Surgeons, Band 203, Nummer 6, Dezember 2006, ISSN 1072-7515, S. 849–856, doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.08.012 PMID 17116553</ref>

Ein Abwarten mit konservativer Behandlung (Bettruhe, Antibiose, Nahrungskarenz und laborchemische Kontrollen) ist prinzipiell möglich. Bei diesem Vorgehen kann die negative Appendektomierate Studien zufolge auf 6 % gesenkt werden.<ref>I. Montali, M. von Flüe: Die akute Appendizitis heute. In Schweiz Med Forum 8(24), 2008, S. 451–455 (PDF 395kByte)</ref>

Grundsätzlich bleibt die Operation indiziert, wenn eine akute Appendizitis nicht mit hinreichender Sicherheit auszuschließen ist. Das Risiko der negativen Appendektomien ist geringer anzusetzen als das Risiko der akuten Appendizitis. Bei bis zu 28 % der Patienten wird bei der Operation eine Perforation der Appendix festgestellt, die mit einer Letalität (Sterblichkeit) von ca. 10 % einhergeht (beim Auftreten einer diffusen Peritonitis bis zu 30 %).<ref>Domschke, Göke, Kalden: Therapie-Handbuch Innere Medizin Sonderedition. Urban & Fischer Verlag, 2011, ISBN 3-437-22702-5, S. 392–395</ref> Dabei sollte möglichst früh (innerhalb von etwa 48 Stunden) operiert werden. Die Appendektomie kann offen chirurgisch durch den sogenannten Unterbauchwechselschnitt (sog. Laparatomie) durchgeführt werden oder laparoskopisch mit Hilfe einer in die Bauchhöhle eingeführten Kamera und weiteren Arbeitszugängen (sog. minimal-invasive Laparoskopie bzw. „Schlüssellochchirurgie“).

Die Prognose (Aussicht auf Heilung) der Erkrankung ist sehr gut. Die Letalität beim Eingriff liegt bei nichtperforierter Appendizitis unter 0,1 % und ist damit sehr gering. Bei Durchbrüchen der Entzündung in die freie Bauchhöhle (Perforation) liegt sie allerdings bei etwa 10 %.

Komplikationen

• Konglomerattumor
• perityphlitischer Abszess
• Perforation mit Peritonitis (etwa 5 bis 10 % der operierten Fälle)
• Douglas-Abszess
• Paralytischer Ileus

Geschichte der Erkrankung

Bis ins frühe 20. Jahrhundert wurde die Blinddarmentzündung konservativ behandelt, allerdings bei echter Appendizitis mit schlechtem Ergebnis. Ein prominenter Fall war der britische König Eduard VII., der 1901 den Thron bestieg und kurz vor seiner Krönung eine schwere Blinddarmentzündung nur mit Mühe überlebte. Der Naturwissenschaftler Hermann Minkowski starb noch 1909 in Göttingen an einer Peritonitis.

Einer der ersten deutschen Chirurgen, der sich für die operative Entfernung des entzündeten Wurmfortsatzes einsetzte, war der gebürtige Mecklenburger Bernhard Riedel. Dieser studierte Medizin in Jena und Rostock, habilitierte in Göttingen und wurde 1888 Ordinarius und Direktor der Chirurgischen Klinik in Jena. Gleichzeitig mit dem Amerikaner McBurney erarbeitete Riedel den Wechselschnitt als Operationstechnik. McBurney veröffentlichte 1889 vor der New York Surgical Society seinen klassischen Bericht über frühzeitiges operatives Eingreifen bei der Appendizitis. Er beschrieb die Stelle des stärksten Schmerzes im rechten Unterbauch, die seither als McBurney-Punkt bekannt ist. Nach den ersten chirurgischen Erfolgen bei der Blinddarmentzündung wurde die Krankheit für mehrere Jahrzehnte eine rein chirurgische Angelegenheit. Der Chirurg diagnostizierte und operierte sie. Das führte zu einer relativ hohen Zahl von Blinddarmoperationen. Ein Meilenstein in der chirurgischen Technik war die Einführung und Verbreitung der laparoskopischen Appendektomie in den Jahren 1980 bis 1990.

Mit der Verfeinerung der bildgebenden Diagnostik des Ultraschalls und des CTs sowie der Erweiterung der Entzündungsdiagnostik im Blut mittels CRP und Leukozyten wanderte die Indikationsstellung zur Appendektomie wieder etwas zurück in die Innere Medizin, und die Zahl der unnötigen Blinddarmoperationen ging zurück. Heute wird nur etwa jeder zehnte Patient mit Verdacht auf Blinddarmentzündung operiert. Erstaunlich in der medizinischen Geschichte der Blinddarmentzündung ist die geringe Erfahrung mit der antibiotischen Therapie dieser Erkrankung. Auch im Vergleich operative Therapie gegen eine operative Therapie plus Antibiotikagabe gibt es kaum verwertbare vergleichende Untersuchungen.

Forschung

Eine Studie von 2014 am Universitätsklinikum Turku hat gezeigt, dass die Behandlung mit Antibiotika in einigen Fällen eine operative Blinddarmentfernung überflüssig machen kann. Es ist jedoch unklar, ob dieses Vorgehen letztlich einen Vorteil für die Patienten bringt.<ref>Studie: Antibiotika machen Blinddarm-OP oft überflüssig. Auf: spiegel.de vom 17. Juni 2015.</ref><ref>Paulina Salminen, Hannu Paajanen, Tero Rautio u.a.: Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. In: The Journal of the American Medical Association. (JAMA) 2015, Band 313, Nr. 23, S. 2340-2348, doi:10.1001/jama.2015.6154.</ref>

Literatur

• Faktencheck Gesundheit. Regionale Unterschiede in der Gesundheitsversorgung. Bertelsmann Stiftung, 2011.
• Charles McBurney: Experiences with Early Operative Interference in Cases of Disease of the Vermiform Appendix. In: New York Medical Journal. 1889, Band 50, S. 676–684.
• C. G. Thomas Jr.: Experiences with Early Operative Interference in Cases of Disease of the Vermiform Appendix by Charles McBurney, M.D., Visiting Surgeon to the Roosevelt Hospital, New York City. In: Review of surgery. Mai-Juni 1969, Band 26, Nr. 3, S. 153-66, PMID 4893208.
• James N. Parker, Philip M. Parker: Appendicitis: A Medical Dictionary, Bibliography, and Annotated Research Guide to Internet References. Icon Health Publications, San Diego CA 2003, ISBN 0-585-49038-4.

Weblinks

• E-Learning-Kurs zum Thema Appendizitis mit Abbildungen und Videos (Charité Berlin)
• Faktencheck Gesundheit Entfernung des Blinddarms

Einzelnachweise

<references />