Gicht

25px	Dieser Artikel beschäftigt sich mit der Krankheit Gicht. Für den oberen Teil eines Hochofens siehe Gicht (Hochofen).

Die Gicht (Urikopathie) ist eine Purin-Stoffwechselerkrankung, die in Schüben verläuft und (bei unzureichender Behandlung) durch Ablagerungen von Harnsäurekristallen (Urat) in verschiedenen peripheren Gelenken und Geweben zu einer gelenknahen Knochenresorption und Knorpelveränderungen sowie durch langfristige Schädigung des Ausscheidungsorgans Niere letztlich zur Niereninsuffizienz führt. Die Schädigung der Nieren geschieht schmerzlos, sie ist aber ein größeres Problem als die schmerzhaften Gichtattacken an den Gelenken.

Symptome

Akut

Akute Symptome sind plötzliche starke Schmerzen in einem Gelenk und heftige Schmerzen bei Berührung: Arthritis urica. Das Gelenk ist gerötet, extrem schmerzhaft, stark geschwollen und überwärmt (Dolor – Tumor – Calor – Rubor), außerdem gibt es allgemeine Entzündungszeichen wie Fieber, einen Anstieg der Zahl der weißen Blutkörperchen und erhöhte Harnsäurewerte vor dem Anfall (im akuten Gichtanfall oft normale Harnsäurewerte), selten treten auch Kopfschmerzen auf.

Ein Gelenk wird ohne eine Verletzung oder eine andere nachvollziehbare Ursache hochschmerzhaft, geschwollen und heiß. Oft ist das Großzehengrundgelenk betroffen, man nennt das Podagra (aus dem Griechischen podágra, im Lateinischen so verwendet von Seneca, Cicero u. a.; ágra steht für ‚Fang, Fessel‘, pod für ‚Fuß‘). Chiragra sind gichtbedingte Schmerzen im Handgelenk (chir steht für ‚Hand‘). Grundsätzlich kann der akute Gichtanfall – auch der erste – jedes Gelenk betreffen. Der Gichtanfall hält unbehandelt in der Regel zwei bis drei Wochen an, die Dauer der Anfälle kann im Krankheitsverlauf zunehmen. Die Anfälle können in der chronischen Phase auch ineinander übergehen, so dass es keine schmerzfreien Intervalle mehr gibt.

Chronisch

Wenn mehrere Anfälle abgelaufen sind, entwickelt sich eine chronische Gicht. Die Gelenke werden zerstört, charakteristisch sind im Röntgenbild gelenknahe Stanzdefekte in der Spongiosa, der Gelenkkopf weist deutliche Defekte auf. Die Folgen sind Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Harnsäurekristallablagerungen in Gelenken, Gelenkdeformation, Nierensteine, Nierenversagen. Wenn die Gicht in die chronische Phase übergeht, werden die akuten Anfälle oft weniger deutlich und weniger schmerzhaft.

Hyperurikämie

Man unterscheidet zwei Ursachen der Hyperurikämie, d. h. des erhöhten Harnsäurespiegels im Blut: die primäre und die sekundäre Form.

• Die primäre Form ist eine Störung des Purinstoffwechsels. Sie entsteht durch eine Ausscheidungsstörung der Niere. In sehr seltenen Fällen kann auch eine Überproduktion von Harnsäure die Ursache sein. Die primäre Form tritt häufiger auf als die sekundäre.
• Bei der sekundären Form verursachen verschiedene Begleiterkrankungen den erhöhten Harnsäurespiegel (z. B. durch Zelluntergang bei Tumorerkrankungen (vor allem Leukämie), Hämolytische Anämie oder Systemerkrankungen wie Psoriasis).

Eine asymptomatische Hyperurikämie alleine stellt keine Therapieindikation dar.

Ursachen

In weit über 99 % aller Fälle (ohne äußere Einwirkung) liegt der Hyperurikämie eine Nierenfunktionsstörung zugrunde, diese kann autosomal dominant vererbt werden. Bei diesen Patienten liegt eine erbliche Ausscheidungsstörung der Niere für Harnsäure bei ansonsten normaler Nierenfunktion vor. Eine Hyperurikämie kann auch bei Nierenfunktionsstörungen anderer Ursache, wie z. B. Diabetes mellitus, eine Folge sein, da über längere Zeit ein zu hoher Blutzuckerspiegel die Blutgefäße schädigt, wodurch die Nierenfunktion beeinträchtigt wird. Außerdem schadet ein übermäßiger Alkoholkonsum, da Carbonsäuren mit der Harnsäure im Ausscheidungsmechanismus der Niere konkurrieren. Zudem liefert Bier durch die noch enthaltenen Hefereste zusätzlich harnsäurebildende Purine.

Weiter kann eine Störung des Purinstoffwechsels vorliegen. Meist liegt eine Störung des HGPRT (Enzym) in der Wiederverwertung der Purinbasen vor. Bei völligem Fehlen dieses Enzyms führt dies zum Lesch-Nyhan-Syndrom.

Diagnostik

Ein erhöhter Harnsäurespiegel lässt sich im Blut nachweisen. Dabei sollte man aber bedenken, dass der Blutspiegel, abhängig von dem, was gegessen oder getrunken wurde, recht schnell schwanken kann. Kommt es zu einem Gichtanfall, kann der Harnsäurespiegel im Blut im Normbereich liegen, dies schließt eine Gicht nicht aus. Meist ist das klinische Bild ausreichend.

Labor

(fakultative Veränderungen)

• Leukozytenanstieg
• Anstieg der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
• Anstieg der Harnsäure auf > 6,5 mg/dl

Bei einem Anstieg der Harnsäure auf > 8 mg/dl erleiden 25 % der Patienten, bei einem Anstieg auf > 9 mg/dl erleidet nahezu jeder Patient einen Gichtanfall. Neuere Studien berichten, dass sich nur bei etwa 5 % der Patienten mit hohen Harnsäurewerten tatsächlich eine Gicht entwickelt.<ref>MedizInfo: [1]</ref>

Außerdem lassen sich bei chronischem Verlauf der Erkrankung typische Veränderungen der Knochen im Röntgenbild nachweisen (z. B. Gelenkzerstörung und gelenknaher Knochenschwund, Tophi). In der Urografie dient die indirekte Darstellung einzelner Uratsteine der Diagnosestellung (sind im Röntgenbild nicht darstellbar). Schließlich kann bei Unklarheit auch eine direkte Gelenkpunktion bei Vorliegen von Uratkristallen in der Synovialanalyse die Diagnose sichern.

Zum Modell des Purin-Harnsäure-Stoffwechsels

• Das Verhalten der Harnsäure in diesem Modell ist vergleichbar mit dem von Wasser in einem Reservoir: Sie fließt ab (= wird ausgeschieden) bis etwa hinab zur eingezeichneten „Wasserstandsmarke“ von 3 mg/dl, und zwar proportional zur Differenz zum aktuellen Stand des Harnsäure-Spiegels.<ref>Das Prinzip dieses Modells und viele weitere Fakten stammen aus Wolfgang Gröbner et al. Harnsäurestoffwechsel, Springer 1980 und aus Gesprächen mit Herrn Prof. Wolfgang Gröbner</ref>

• Oberhalb von 6,5 mg/dl geht die Harnsäure aus dem Blut sehr langsam in ein Urat-Depot im Körper über, unterhalb von 6 mg/dl wird Urat sehr langsam aus dem Urat-Depot abgebaut

• Zusätzlich zu den 300 bis 1000 mg Purin, die pro Tag mit der Nahrung aufgenommen werden, erzeugt der Körper selbst 300 bis 400 mg Purin pro Tag

• Der Harnsäurespiegel im Blut kann 3 bis 10 mg/dl betragen; Werte im Mittel über 6,5 mg/dl führen zur Ablagerung von Urat im Bindegewebe (sog. Tophi) und können zu einem Gichtanfall führen

• Die Ausscheidung der Harnsäure mit dem Urin bei einem Spiegel von 6 mg/dl beträgt normalerweise ca. 800 mg pro Tag, bei verringerter Ausscheidung (Hyperurikämie) aber nur ca. 400 mg. Bei anderen Werten des Spiegels sind die Werte proportional größer oder kleiner

• Die Ausscheidung von Harnsäure wird verschlechtert durch Konsum von zuviel Alkohol (unabhängig von der Art des Getränks), verbessert wird sie durch 2 l Flüssigkeitskonsum pro Tag (noch mehr Flüssigkeit schwemmt keine zusätzliche Harnsäure aus)

• Die Anpassung des mittleren Harnsäurespiegels im Blut, z. B. an eine Diät, dauert 6 bis 10 Tage

• Der Auf- und Abbau von Urat-Depots im Bindegewebe erfolgt sehr langsam und dauert viele Monate bis einzelne Jahre<ref> FACT Study http://www.clinicaltherapeutics.com/article/S0149-2918(11)00009-9/abstract</ref>

• Dauerhaft vermeidet man die Gicht nur durch geeignete purinarme Ernährung, die den mittleren Harnsäurespiegel unter 6 mg/ml hält. Im Fall von Hyperurikämie ist zusätzlich eine dauerhafte Prophylaxe notwendig, z. B. mit Allopurinol.

Therapiemöglichkeiten

Akuter Gichtanfall

NSAR

Hemmt die Teile der Synthese von Prostaglandinen durch Hemmung eines Enzyms des Entzündungsstoffwechsels (Cyclooxygenase), was eine Schmerzsenkung und Entzündungshemmung zur Folge hat. Am besten dokumentiert ist Indometacin, das jedoch häufig Nebenwirkungen verursacht. Gängigere Mittel mit geringeren Nebenwirkungen sind Ibuprofen und Diclofenac. Für die Gichttherapie nicht geeignet ist Acetylsalicylsäure, da sie die Harnsäureausscheidung verlangsamen kann.

Colchicin

Aufgrund der Nebenwirkungen zunehmend weniger in Gebrauch. Hindert Leukozyten (besonders Makrophagen) daran, Harnsäurekristalle (Urat) aufzunehmen, und mindert so die von diesen Zellen und ihren abgegebenen Cytokinen unterhaltene Entzündungsreaktion. Die Anwendung des Giftes der Herbstzeitlosen ist so alt wie die Medizin, aufgrund der hohen Toxizität kommt Colchicin heute jedoch nur noch selten zur Anwendung. Nachdem Colchicin lange Zeit in hoher Dosierung verabreicht worden war, wird heute – rein empirisch – eine niedrigere Dosierung empfohlen. Niereninsuffizienz ist eine Kontraindikation.

Cortisol

Körpereigenes Hormon, das stark entzündungshemmende Wirkungen hat. Kortikosteroide, intraartikulär und/oder systemisch verabreicht, haben in den letzten Jahren einen größeren Stellenwert in der Gichttherapie erhalten, ohne dass ihre Wirkung in aussagekräftigen Studien untersucht worden wäre. Steroide sind bei Niereninsuffizienz nicht kontraindiziert.

All diese Medikamente bekämpfen nur die Symptome. Im akuten Gichtanfall darf keine Allopurinolgabe erfolgen, da durch die veränderte Löslichkeit der Harnsäure in manchen Fällen vermehrt Harnsäurekristalle gebildet werden, so dass der Anfall verlängert oder verschlimmert werden kann.

Chronische Gicht

Ernährungsumstellung

Eine purinarme Kost wird empfohlen, zeigt aber nur eine mäßige Reduktion des Harnsäurespiegels. Deutlichere Effekte auf die Harnsäure im Blut wurde mit einer mäßig energie- und kohlenhydratreduzierten Diät mit erhöhtem Anteil an Proteinen und ungesättigten Fettsäuren erzielt.<ref>P. H. Dessein et al.: Beneficial effects of weight loss associated with moderate calorie/carbohydrate restriction, and increased proportional intake of protein and unsaturated fat on serum urate and lipoprotein levels in gout: a pilot study. In: Ann Rheum Dis. 2000;59, S. 539-543.</ref> Als proteinreiche Lebensmittel sind dabei fettarme Milchprodukte geeigneter als Fleisch oder Fisch.<ref>H.K. Choi et al.: Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. In: The New England Journal of Medicine. 2004;350(11), S. 1093.</ref>

Urikosurika

Hemmen Rückresorption der Harnsäure in die Nieren und fördern damit deren Ausscheidung, bei Niereninsuffizienz oder Nierensteinen in der Vorgeschichte ist von der Anwendung abzuraten.

Im Handel befindliche Urikosurika sind:

• Benzbromaron
• Probenecid

Urikostatika 

Hemmer der Xanthinoxidase führen zu einer verminderten Harnsäurebildung durch kompetitive Hemmung der Xanthinoxidase, die Hypoxanthin in Xanthin und weiter in Harnsäure oxidiert. Zusätzlich bewirkt die dadurch erhöhte Hypoxanthinkonzentration eine Hemmung der Purinsynthese. Wirkstoffe sind Allopurinol und Febuxostat.<ref>Becker MA, Schumacher HR, Wortmann RL, et al.: Febuxostat compared with allopurinol in patients with hyperuricemia and gout. In: The New England Journal of Medicine. 353, Nr. 23, Dezember 2005, S. 2450–2461. doi:10.1056/NEJMoa050373. PMID 16339094..</ref> Allopurinol ist dabei das seit 1964 eingesetzte Mittel der ersten Wahl. Die Tagestherapiekosten bei Febuxostat sind zehnmal höher als bei dem als Generikum verfügbaren Allopurinol. Ebenso wird ein erhöhtes kardiales Risiko diskutiert. Febuxostat hat jedoch einen Stellenwert bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung, da es weitestgehend über die Leber verstoffwechselt wird, Unverträglichkeit gegen Allopurinol und Polymedikation aufgrund des geringeren Wechselwirkungspotentials.<ref name=Christalla2011>P Christalla, K. Wittköpper, A. Al-Armouche : Febuxostat, ein neues Pharmakon zur Behandlung der Gicht, Der Kardiologe, Januar 2011, S. 45-50</ref>

Harnsäurebildung durch Lebensmittel (Auswahl)

• hohe Harnsäurekonzentration (über 200 mg/100 g): Forelle, Hering, Sprotten, Grillhähnchen, Leber, Niere, Kalbsbries, Kernfleisch, Fleischbrühe, Suppenwürfel und Bäckerhefe.<ref name="bayern">Bayerisches Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz: Tabelle der Lebensmittel mit hohem Harnsäuregehalt, (PDF; 85 KB)</ref>
• mittlere Harnsäuremenge (80–150 mg/100 g): Schollenfilet, Bierschinken, Muskelfleisch (Rind, Schwein, Huhn, Wild), Hülsenfrüchte und Erdnüsse<ref>Bayerisches Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz: Tabelle der Lebensmittel mit mittlerem Harnsäuregehalt, (PDF; 83 KB)</ref>
• keine/wenig Harnsäure (0–50 mg/100 g): Milch, Joghurt, Ei, Kürbis, Paprika, Kartoffel, Apfel, Vollkornbrot, Weißbrot und Käse.<ref>Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz: Tabelle der Lebensmittel mit sehr geringem Harnsäuregehalt, (PDF; 198 KB)</ref> Fruchtzucker (Fruktose), der beispielsweise als Zusatz in Milchprodukten enthalten sein kann, wird nach Verzehr in Inosinmonophosphat (IMP) umgewandelt, das über den Purinabbau die Konzentration der Harnsäure im Körper ansteigen lässt.<ref>Duk-Hee Kang, Richard J. Johnson: Hyperuricemia, Gout, and the Kidney. In: Robert W. Schrier: Diseases of the kidney & urinary tract. 8. Auflage. Lippincott Williams & Wilkins, 2007, ISBN 978-0-7817-9307-0, S. 1986–1988.</ref>
• Bei Getränken sind vorrangig Bier (10–23 mg/100 g) und Cola (10 mg/100 g) Purinquellen.<ref>Nepomuk Zöllner, Brigitte Zöllner: Diät bei Gicht und Harnsäuresteinen. Falken Verlag, Niedernhausen/Ts. 1990, ISBN 3-8068-3205-6.</ref> Bier ist außerdem durch den Alkoholgehalt schädlich.

Die in Kaffee, schwarzem Tee und Kakao enthaltenen Purine werden nicht zu Harnsäure abgebaut, können also weiterhin konsumiert werden.

Gicht bei Tieren

Schon die Dinosaurier litten an Gicht.<ref> Bruce M. Rothschild, Darren Tanke, Ken Carpenter: Tyrannosaurs suffered from gout. In: Nature I VOL 387 122, doi:10.1038/387357a0. 1997.</ref> Nachdem man an Mittelhandknochen eines Tyrannosaurus rex Knochenläsionen beobachtet hatte, die denen von Gichtpatienten ähnlich waren, hat man weitere 83 Skelette untersucht. Nur ein weiteres Exemplar wies ähnliche Veränderungen auf. An den betroffenen Knochen waren Löcher und an den Rändern Knochenneubildungen zu beobachten. Die Knochendichte des intakten Knochens wies dabei keine Auffälligkeit auf. Man konnte allerdings mit keiner Methode Reste von Gichtkristallen nachweisen, um einen eindeutigen Beweis der Ätiologie der Knochenveränderung zu erbringen. Anhaltspunkte für eine Urat-getriebene Genese bleiben die Gicht-typischen Knochenveränderungen, die sich deutlich von denen ähnlicher Erkrankungen, wie der Retikulohistiozytose oder der Amyloidose, unterscheiden.

Zipperlein

Eine veraltete Bezeichnung für einen akuten Gichtanfall ist „Zipperlein“, das vom spätmittelhochdeutschen zipperlīn, mittelhochdeutsch von zipfen für ‘trippeln’ abgeleitet wurde und sich spottend auf den Gang des Erkrankten bezog. Erweitert wurde die Bedeutung für weitere Gebrechen.<ref>Zipperlein in duden.de, abgerufen am 25. Oktober 2012</ref> So beschrieb Adelung in seinem 1801 veröffentlichten Wörterbuch Zipperlein als Die Adelungschen Erläuterungen sind heute überholt.<ref>DWB: Zipperlein</ref> Die Anwendung als Heilmittel wurde namensstiftend für das Zipperleinskraut (Giersch).<ref>Pierer's Universal-Lexikon. Band 19. Altenburg 1865, S. 652. hier online auf zeno.org</ref>

Literatur

• C. Müller: Gichterkrankung - Purinarme Kost gegen Schmerzen. aus: UGB-Forum. 2/00, S. 68–71, UGB-Verband, 2000.
•  Anne-Kathrin Tausche et al.: Gicht – aktuelle Aspekte in Diagnostik und Therapie. In: Dtsch Arztebl Int. Nr. 106(34-35), 2009, S. 549–555 (Artikel).
• Ursula Gresser: Diagnose und Therapie der Gicht, Deutsche Ärzteblatt 2003; 100(44): A-2862 / B-2379 / C-2235 (http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/lit.asp?id=39139)

Zur Geschichte der Gicht

• Gerhard Eis: Erhard Knabs Gichtregimen (1469). In: Medizinische Monatsschrift. 7 (1953), S. 523–527.

Einzelnachweise

<references />

Weblinks

• Hyperurikämie und Gicht - Diagnostik – Artikel in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift
• Informationen des Bayerischen Staatsministeriums für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz (Memento vom 10. Juli 2008 im Internet Archive) – Gicht und Gichtprävention
• Gicht Informationen des Instituts für Ernährungsinformation
• Die Gicht – Sinnbild der Völlerei? – Wofür ist Harnsäure gut?
• Engelhardt: Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie - Gicht (Arthritis urica)

Gesundheitshinweis

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