Opioide
Opioide (von gr. ὄπιον -3-carboethoxy-4-piperidyl]-N-phenyl-propanamid]]
Wirkungen
Analgesie
Die Schmerzbekämpfung ist die gewünschte Wirkung beim Einsatz von Opioid-Analgetika. Sie wird hauptsächlich über die μ-Rezeptoren, insbesondere μ1, jedoch auch über κ vermittelt.
Die Wirkstärke der einzelnen Substanzen wird als analgetische Potenz bezeichnet, die relativ zu Morphin angegeben wird, dessen Wert als 1 festgelegt ist. Je höher die analgetische Potenz ist, desto niedriger ist die benötigte Dosis eines Pharmakons, um eine vergleichbare Analgesie herzustellen. Pharmakodynamisch kann die Potenz mit der Effektivdosis ED50 angegeben werden.
Die maximal erreichbare Analgesie besagt, dass bei niedrigpotenten Opioiden die analgetische Wirkung im Gegensatz zu hochpotenten Substanzen nur bis zu einer bestimmten Dosissteigerung zunimmt, eine weitere Erhöhung dann jedoch keine stärkere Analgesie bewirkt, jedoch eine Zunahme der unerwünschten Wirkungen. Pharmakodynamisch ist die maximal erreichbare Analgesie ein Maß der intrinsischen Aktivität eines Wirkstoffs. Diese Werte sind auch in hohem Maß genetisch bestimmt.<ref>Martin S. Angst, Nicholas G. Phillips et al.: Pain sensitivity and opioid analgesia: a pharmacogenomic twin study. In: Pain. 2012. doi:10.1016/j.pain.2012.02.022.</ref>
Opioid-Analgetika sind Bestandteil des WHO-Stufenschemas zur Therapie chronischer Schmerzen. Dieses sieht in der zweiten Stufe die Gabe eines niederpotenten Opioids zusätzlich zu einem nicht-Opioid-Analgetikum (erste Stufe), in der dritten Stufe die Anwendung einer hochpotenten Substanz vor. Daneben werden Opioid-Analgetika in vielen weiteren Bereichen der Medizin therapeutisch eingesetzt, so zur Narkoseeinleitung in der Anästhesie und vielen akuten schmerzassoziierten Erkrankungen und Verletzungen in der Notfall- und Intensivmedizin, die mit Nicht-Opioid-Schmerzmitteln nicht beherrscht werden können.<ref>H. McQuay: Opioids in pain management. Review. In: Lancet, Band 353, Nr. 9171, 26. Juni 1999, S. 2229–2232. PMID 10393001.</ref><ref name=dual>Jochen Schulte am Esch, Hanswerner Bause, Eberhard Kochs: Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. Thieme, Stuttgart, 3. Auflage 2006. ISBN 3-13-119083-3.</ref>
Zur Therapie chronischer, nicht-tumorbedingter Schmerzen sind Opioide nur eingeschränkt wirksam und nur unter Berücksichtigung der tatsächlichen Schmerzlinderung (erfassbar mittels der visuellen Analogskala), der möglichen Nebenwirkungen auch der niedrigpotenteren Schmerzmedikamente und unter zusätzlichem Einsatz zusätzlicher schmerzlindernder Maßnahmen angezeigt (siehe auch Schmerztherapie).<ref> AWMF Leitlinie Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS) (PDF; 1,3 MB), abgerufen am 16. Dezember 2015</ref>
Atemdepression
Die unerwünschte Atemdepression (als verminderte Ansprechbarkeit des Atemzentrums auf Atemantriebe) wird durch eine verminderte CO2-Empfindlichkeit des Atemzentrums über μ2-Rezeptoren ausgelöst. Sie ist direkt proportional zur analgetischen Potenz des Opioids. Indirekt hat sie durch eine Vasodilatation (Gefäßweitstellung) auch eine Erhöhung des intrakraniellen Drucks (Hirndruck) zur Folge. Als milde Verlaufsform tritt eine Hypoventilation (verminderte Atmung) mit nur wenigen Atemzügen pro Minute auf. Typisch für diese ist, dass der Betroffene einer Aufforderung zum aktiven Atmen nachkommt (sogenannte Kommandoatmung). Bei höherer Dosierung kommt die Atmung zum Stillstand. Durch den Einsatz des Antagonisten Naloxon ist eine Atemdepression aufhebbar.
Bei schmerzorientierter Gabe von Opioiden tritt in der Regel keine klinisch relevante Atemdepression auf, solange sich die Opioidgabe am Ausmaß der Schmerzreduktion orientiert und eine Überdosierung vermieden wird. Schmerz ist bezüglich Atemdepression ein Opioidantagonist.<ref>Husebø, Klaschik: "Palliativmedizin"; Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006, 4. Auflage. ISBN 978-3-540-29888-5.</ref>
Atemnottherapie in der Palliativmedizin
Opioide können gerade in der Behandlung einer Dyspnoe als Folge fortgeschrittener Erkrankungen wie einer COPD zumindest im Terminalstadium einer Erkrankung verabreicht werden, sofern die Symptomlinderung und nicht die Beschleunigung des Sterbeprozesses angestrebt wird.<ref>A. J. Jennings, A. N. Davies, J. P. T. Higgins et al.: A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. In: Thorax, Band 57, 2002, S. 939–944</ref><ref>James R. Runo, E. Wesley Ely: Treating dyspnea in a patient with advanced chronic obstructive pulmonary disease - Evidence-Based Case Review. In: West J Med., Band 175, Nr. 3, September 2001, S.197–201. PMC 1071542 (freier Volltext).</ref> Darüber hinaus sind Opioide auch zur Linderung einer anderweitig nicht zu behandelnden Atemnot von COPD-Patienten außerhalb eines Terminalstadiums hilfreich.<ref>G. Rocker, R. Horton, D. Currow, D. Goodridge, J. Young, S. Booth: Palliation of dyspnoea in advanced COPD: revisiting a role for opioids. In: Thorax, Band 64, Nr. 10, Oktober 2009, S. 910–915. PMID 19786716.</ref><ref>B. Varkey: Opioids for palliation of refractory dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease patients. In: Curr Opin Pulm Med., Band 16, Nr. 2, März 2010, S. 150–154. PMID 20071992.</ref> Zum Einsatz kann z.b. Morphin mittels intravenöser oder subcutaner Injektion erfolgen, eine andere Möglichkeit ist die Gabe von nasal zu verabreichendem Fentanyl.<ref>Atemnot in der Palliativversorgung, Schmerztherapie, DGS, Ausgabe 2.2011, 27.Jg.</ref>
Psychotrope Effekte
Eine Sedierung (Beruhigung) wird über κ-Rezeptoren bewirkt. Sie ist teilweise erwünscht (Narkose, Analgosedierung), teilweise unerwünscht (langfristige Schmerztherapie). Auch bei hoher Dosierung von Opioid-Analgetika kommt es jedoch nicht zur sicheren Ausschaltung des Bewusstseins, so dass Opioide im Rahmen einer Allgemeinanästhesie (Narkose) mit inhalativen oder intravenösen Hypnotika kombiniert werden müssen, um Wachheits-Phänomene (Awareness) zu vermeiden.
Opioide haben weiterhin angstlösende und euphorisierende Effekte, die als verantwortlich für die psychische Komponente einer Opioid-Abhängigkeit angesehen werden. Daneben können über σ-Rezeptoren jedoch auch Dysphorie und Halluzinationen verursacht werden, was bei den gemischten Agonisten-Antagonisten eine Rolle spielt.
Übelkeit und Erbrechen
Durch die Stimulation Dopamin-abhängiger Rezeptoren in der Triggerzone der Area postrema am Boden des IV. Ventrikels wird das Brechzentrum in der Formatio reticularis stimuliert und so Übelkeit und Erbrechen (emetische Wirkung) ausgelöst. Im Rahmen einer Narkose kann dies postoperativ auftreten (postoperative nausea and vomiting, PONV). Diese Wirkung kann durch Antiemetika gemildert werden. In höherer Dosierung dämpfen Opioide das Brechzentrum jedoch, so dass dann eine antiemetische (übelkeitsmindernde) Wirkung resultiert.
Das dem Morphin verwandte Apomorphin hat eine ausgeprägte Wirkung an den Dopamin-2-Rezeptoren der Area postrema. Es kann aus diesem Grund zum Auslösen von Erbrechen bei manchen Vergiftungen genutzt werden, ist jedoch in Deutschland für diese Indikation (beim Menschen) nicht mehr zugelassen.
Weitere Wirkungen
Spastische Obstipationen des Darms (Verstopfung) werden durch die Stimulierung von μ-Rezeptoren des Plexus myentericus der Darmwand mit einer Konstriktion der glatten Muskulatur bewirkt. Sie sind die relevanteste Nebenwirkung bei langfristiger Schmerzbehandlung und unterliegen nur einer geringen Toleranzentwicklung. Prophylaktisch kann die Gabe von Laktulose erfolgen. Gewünscht ist die obstipierende Wirkung beim Einsatz des Morphin-Abkömmlings Loperamid, das als Antidiarrhoicum zur symptomatischen Therapie von schwerem Durchfall dient.
Weiter kommt es zu einer Konstriktion des Sphincter oddi, wodurch der Druck im Gallengangsystem erhöht wird, was zu kolikartigen Schmerzen führen kann. Daneben ist eine Sekretstauung des Pankreas und in der Folge eine Pankreatitis möglich.
Durch denselben Mechanismus treten Entleerungsstörungen der Harnblase mit Harnverhalt auf.
Durch die Dämpfung des Hustenzentrums kommt es zu einer antitussiven (hustenmildernden) Wirkung. Selektiv ist diese für das Opiat Noscapin beschrieben. Diese Wirkung wird bei dem Antitussivum Codein und Derivaten genutzt. Bei der schnellen Injektion von hochpotenten synthetischen Analgetika wie Fentanyl bei der Narkoseeinleitung kann es initial jedoch zu einem Hustenreiz kommen, was das Aspirationsrisiko erhöht.
Opioide bewirken eine zentrale Sympathikolyse (Aktivitätsminderung des sympathischen Nervensystems). Durch diese sowie eine Erhöhung der Aktivität des Nervus vagus sowie einer direkten Vasodilatation kommt es zu einem Abfall der Herzfrequenz (Bradykardie), des Blutdruckes (Hypotonie) sowie des Herzzeitvolumens. In therapeutisch üblicher Dosierung ist die Beeinträchtigung der Herz-Kreislauffunktion nur gering. Bei eingeschränkter Kreislaufregulation wie bei Volumenmangel (Schock), Narkose sowie unter Antihypertensiva (blutdrucksenkende Medikamente) ist jedoch ein krisenhafter Blutdruckabfall möglich. Bei der Therapie des akuten Myokardinfarktes (Herzinfarkt) und der akuten Linksherzinsuffizienz (Herzschwäche) nutzt man die kreislaufdämpfende Wirkung zur Entlastung der Herzfunktion und zur Senkung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs.
Eine Miosis (Verengung der Pupille) wird durch die Stimulation des parasympathischen Edinger-Westphal-Kern im Mittelhirn und die dadurch verursachte Kontraktion des Musculus sphincter pupillae ausgelöst. Beim Vorliegen einer Opioid-Vergiftung mit Sauerstoffmangel (s. u.) kann auch eine Mydriasis (Erweiterung der Pupille) auftreten.
Bolusinjektionen hochpotenter Opioide im Rahmen der Narkose können eine Muskelrigidität (Muskelsteifigkeit) auslösen, die vor allem Thorax (Brustkorb) und Abdomen (Bauch) betrifft (wooden chest), wodurch die Maskenbeatmung bei der Narkoseeinleitung erschwert wird. Der Mechanismus ist unklar. Besonders ausgeprägt ist diese unerwünschte Wirkung bei Alfentanil und Remifentanil. Im Rahmen der modernen Kombinationsnarkose spielt dieses Phänomen aufgrund der eingesetzten Muskelrelaxanzien nur noch eine untergeordnete Rolle.
Opioide können weiterhin Juckreiz (Pruritus) auslösen. Dies kommt durch eine Überlappung von Schmerz- und Juckreiz-assoziierten peripheren Mediatoren und Rezeptoren zustande.<ref>A. Ikoma et al: The neurobiology of itch. (Review) In: Nat Rev Neurosci., Band 7, Nr. 7, Juli 2006, S. 535–547. PMID 16791143.</ref>
Opioide sind keine Trigger für die maligne Hyperthermie und haben keine toxische (giftige) Wirkung auf Leber und Niere. Sie setzen Histamin frei.
Intoxikation
Eine akute Intoxikation mit Opioiden kann im Rahmen einer Überdosierung bei Abhängigkeit, meist in Unkenntnis der Opioid-Konzentration sowie in suizidaler Absicht, akzidentiell (unabsichtlich), iatrogen (als Folge einer medizinischen Behandlung) oder auch bei einem Body-Packer-Syndrom bei Drogenkurieren vorkommen.
Die typische Symptomen-Trias der Opioid-Intoxikation besteht aus Atemdepression, nicht erweckbarem Koma und Miosis mit stecknadelkopfgroßen Pupillen. Bei tiefer Bewusstlosigkeit kann jedoch auch eine Mydriasis auftreten. Durch die insuffiziente Atmung besteht eine Hypoxie (Sauerstoffmangel) mit Zyanose, unter Umständen kann es zu einem Lungenödem kommen. Eventuell kann eine Cheyne-Stokes-Atmung beobachtet werden. Weiterhin tritt eine Kreislaufschwäche mit Bradykardie (Pulsverlangsamung) und Hypotension (Blutdruckabfall) ein. Der Muskeltonus ist herabgesetzt, die Reflexe sind abgeschwächt oder aufgehoben. Differenzialdiagnostisch kommt eine Vergiftung mit Clonidin in Betracht, deren Erscheinungsbild sehr ähnlich sein kann.
Die Therapie einer Opioid-Vergiftung ist primär symptomatisch und besteht in der Sicherung der Vitalfunktionen. Die wichtigste Maßnahme ist das Freihalten der Atemwege bei Ateminsuffizienz, falls erforderlich durch eine endotracheale Intubation und kontrollierte Beatmung mit Sauerstoff. Die Kreislaufinsuffizienz macht eine Schockbehandlung mit Volumengabe über großlumige Venenverweilkanülen erforderlich. Auftretende Krämpfe werden mit Benzodiazepinen behandelt.
Als spezifisches Antidot wird Naloxon eingesetzt, das als Antagonist an allen Opioid-Rezeptoren wirkt. Dieses wird in repetitiven Gaben bis zur deutlichen Besserung der klinischen Symptomatik eingesetzt (Titrationsantagonisierung). Vorsicht ist bei Abhängigen geboten, bei denen dadurch ein akutes Entzugssyndrom ausgelöst werden kann. Bei der Antagonisierung von länger wirksamen Opioiden kann es wegen der recht kurzen Halbwertszeit von Naloxon zu einem Rebound-Phänomen, der Remorphinisierung, kommen.<ref name=karow/>
Toleranz, Abhängigkeit, Entzug
Die Toleranzentwicklung (Gewöhnung) bei Opioiden bezeichnet die Wirkungsabschwächung und Verkürzung der Wirkdauer bei wiederholter Zufuhr, die durch eine Dosiserhöhung ausgeglichen wird. Es handelt sich um eine pharmakodynamische Toleranz, die hauptsächlich auf einer gesteigerten Enzymaktivität der intrazellulären Adenylatzyklase beruht.<ref>E. Freye, L. Latasch: Toleranzentwicklung unter Opioidgabe - Molekulare Mechanismen und klinische Bedeutung. In: Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther., Band 38, Nr. 1, Januar 2003, S. 14–26. PMID 12522725.</ref>
Die Toleranzausbildung ist charakteristischerweise für die analgetische, euphorische und atemdepressive Wirkung schneller als für die spasmogenen peripheren Effekte und die Miosis. Bei endogenen Opioiden wird die Toleranzentwicklung durch eine Aufnahme und Aufarbeitung der Rezeptoren in die Zelle verhindert.<ref>T. Koch et al.: Receptor endocytosis counteracts the development of opioid tolerance. In: Mol Pharmacol., Band 67, Nr. 1, Januar 2005, S. 280–287. PMID 15475572.</ref> Bei unterbrochener Opioidzufuhr kommt es zur Entzugssymptomatik, die auf einer vermehrten Freisetzung von Noradrenalin beruht. Die Entzugssymptomatik ist mit ein Diagnosekriterium für eine entstandene Abhängigkeit.<ref>J. Cami, M. Farre: Drug addiction. (Review) In: N. Engl. J. Med., Band 349, Nr. 10, 4. September 2003, S. 975–986. PMID 12954747.</ref>
Ein Entzug von Opioiden kann im ambulanten oder stationären Bereich bzw. ohne ärztliche Hilfe als sog. "kalter Entzug" oder mit "qualifizierten" Methoden durchgeführt werden. Der Schweregrad des Opioidentzugssyndrom kann mittels verschiedener validierter Beurteilungsbögen erhoben werden und ist abhängig von mehreren Faktoren. Eine psychosoziale Betreuung, die im Übrigen auch ein begünstigender Faktor für einen erfolgreichen Entzug an und für sich ist, soll diesem folgen, da damit eine länger dauernde bzw. anhaltende Abstinenz erleichtert wird. Eine psychosoziale Betreuung wird auch für Personen, die sich in Substitutionsprogrammen befinden, gefordert. Letztere sind die anerkannte Therapie für eine Abhängigkeit von Opioiden, insbesondere der Heroin-Abhängigkeit.
Werden Opioide zur Schmerztherapie eingesetzt, tritt eine Toleranzentwicklung und Abhängigkeit (bei ausreichender und zeitkonstanter Dosierung) nicht auf. Ein lautstarkes Verlangen nach vermehrten Opioidgaben ist hier als Zeichen einer Unterdosierung zu werten.<ref name="Freye"/>
Rechtliche Aspekte
Den nationalen Gesetzen liegt das Einheitsabkommen über die Betäubungsmittel zugrunde, vormals Internationales Opiumabkommen.
In Deutschland wird die Verkehrsfähigkeit von Betäubungsmitteln durch das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) geregelt, in der Schweiz (Betäubungsmittelgesetz) und Österreich (Suchtmittelgesetz) gelten entsprechende Gesetze. Opioide sind je nach Sucht- bzw. Missbrauchspotential entweder in allen Konzentrationen (siehe auch Übersichtstabelle), ab einer bestimmten Konzentration (Codein, Tilidin mit Naloxon, Dextropropoxyphen) oder aber überhaupt nicht (Tramadol und Nalbuphin) beschränkt.
Siehe auch
Literatur
- Eckart J, Jaeger K, Möllhoff Th. (Hrsg).: Kompendium Anästhesiologie, ecomed 2010 ISBN 978-3-609-71361-8.
- Karow, Lang-Roth: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie. 14. Auflage 2005. Eigenverlag.
- S3-Leitlinie: Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (LONTS), AWMF-Registernummer 145/003 , Stand 09/2014
- Jan M. van Ree, Mirjam A. F. M. Gerrits, Louk J. M. J. Vanderschuren: Opioids, Reward and Addiction: An Encounter of Biology, Psychology, and Medicine. Pharmacological Reviews 51 (2), 1999, S. 341-396 (online Volltext)
Weblinks
- Wiktionary Wiktionary: Opioid – Bedeutungserklärungen, Wortherkunft, Synonyme, Übersetzungen
Einzelnachweise
<references />
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