Monoaminooxidase-Hemmer

Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) oder auch -Inhibitoren (MAOI) wirken durch Blockieren der Monoaminooxidase-Enzyme. Diese Enzyme spalten Monoamine wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin und verringern dadurch deren Verfügbarkeit zur Signalübertragung im Gehirn. Die MAO-Hemmer hemmen diese Enzyme, wodurch sich die Konzentration der Monoamine erhöht. Der MAO-Hemmer Iproniazid war das erste vermarktete Antidepressivum überhaupt. Die ersten verfügbaren MAO-Hemmer erforderten aber eine Tyramin-arme Diät und wiesen unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf. Daher ging ihre Verwendung stark zurück,<ref>M. Wimbiscus, O. Kostenko, D. Malone: MAO inhibitors: risks, benefits, and lore. In: Cleveland Clinic journal of medicine. Band 77, Nummer 12, Dezember 2010, S. 859–882, doi:10.3949/ccjm.77a.09103. PMID 21147941.</ref><ref>N. Kaludercic, A. Carpi, R. Menabò, F. Di Lisa, N. Paolocci: Monoamine oxidases (MAO) in the pathogenesis of heart failure and ischemia/reperfusion injury. In: Biochimica et biophysica acta. Band 1813, Nummer 7, Juli 2011, S. 1323–1332, doi:10.1016/j.bbamcr.2010.09.010. PMID 20869994. PMC 3030628 (freier Volltext).</ref> obwohl Mitte der 1990er Jahre mit Moclobemid ein gut verträglicher und nebenwirkungsarmer MAO-Hemmer eingeführt wurde.

Selektivität für einen Enzymtyp und Reversibilität

MAO-Hemmer werden in selektiv oder nichtselektiv sowie reversibel oder irreversibel unterteilt. Selektive Inhibitoren der MAO-A (z. B. Moclobemid, reversibel) hemmen nur den Typ A der Monoaminoxidase und zeigen eine antidepressive Wirkung. Sie sind im Allgemeinen gut verträglich. Selektiv MAO-B-hemmende Wirkstoffe (z. B. Selegilin, Rasagilin, beide irreversibel) werden in erster Linie in der Parkinson-Behandlung eingesetzt. Nichtselektive MAO-Hemmer (z. B. Tranylcypromin, irreversibel) hemmen MAO-A und MAO-B und sind von hoher Wirksamkeit in der Behandlung von Depressionen und Angststörungen. Irreversible MAO Hemmer binden die MAO-A bzw. MAO-B dauerhaft. Um die Wirkung aufzuheben, muss das betroffene Enzym vom Körper erst neu gebildet werden, was Wochen dauern kann. Reversibilität besagt, dass das Medikament nur schwach an die MAO bindet und MAO-A bzw. MAO-B spätestens mit dem Abbau des Medikaments wieder intakt freigibt.

Pharmazeutisch genutzte MAO-Hemmer

MAO-A und MAO-B blockierende Arzneien hemmen in etwa gleichem Maße den Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin. Zu diesen nicht selektiven MAO-Hemmern zählen u. a.:

• Tranylcypromin (irreversibel)
• Iproniazid (irreversibel, Produkt mittlerweile aus dem deutschen Markt zurückgezogen)
• Isocarboxazid (irreversibel, Produkt mittlerweile aus dem deutschen Markt zurückgezogen)
• Phenelzin (irreversibel, Produkt mittlerweile aus dem deutschen Markt zurückgezogen)
• Nialamid (irreversibel, Produkt mittlerweile aus dem deutschen Markt zurückgezogen)

Selektiv die MAO-A blockierende Arzneien hemmen den Abbau von Serotonin, Noradrenalin und schwächer auch Dopamin (nach Effektstärke geordnet). Sie erfordern keine Diätmaßnahmen.

• Moclobemid (reversibel)
• Toloxaton (irreversibel, auf dem deutschen Markt bislang nicht eingeführt und nicht erhältlich)

Selektiv die MAO-B blockierende Arzneien hemmen insbesondere den Abbau von Dopamin. Daher werden sie, üblicherweise in Kombination mit L-Dopa in der Parkinson-Therapie eingesetzt. In Kombination mit einem MAO-A Hemmer verstärken sie dessen noradrenerge Wirkung.<ref>Y Kitaichi, T Inoue, S Nakagawa, S Boku, T Izumi, T Koyama: Combined treatment with MAO-A inhibitor and MAO-B inhibitor increases extracellular noradrenaline levels more than MAO-A inhibitor alone through increases in beta-phenylethylamine. In: Eur J Pharmacol. 2010 Jul 10, 637(1-3), S. 77-82. doi:10.1016/j.ejphar.2010.04.014. Epub 2010 Apr 18. PMID 20406628</ref> Vertreter dieser Art sind:

• Selegilin (irreversibel, bis mittlere Dosis normalerweise keine strenge Diät erforderlich)
• Rasagilin (irreversibel, keine Diät erforderlich)
• Lazabemid (reversibel, Markteinführung bislang noch nicht erfolgt)
• Safinamid (reversibel, keine Diät erforderlich, jedoch nicht zur Monotherapie zugelassen)

Natürlich vorkommende MAO-Hemmer

Ein reversibler, unselektiver MAO-Hemmer natürlichen Ursprungs ist das Harmalin (siehe dazu unten).

Wirkungsweise

Die Enzyme vom Typ MAO bauen Hormone wie z. B. Adrenalin sowie Neurotransmitter wie z. B. Noradrenalin, Dopamin und Serotonin ab. Durch Hemmung eines oder beider MAO-Enzymtypen kommt es zu einer Anreicherung dieser Monoamine im Körper, pharmakologisch bedeutsam insbesondere an den (Synapsen). So stehen mehr Neurotransmitter für eine Signalübertragung zur Verfügung, was üblicherweise einen antidepressiven Effekt bewirkt.

Allerdings bauen die MAO im menschlichen Körper auch andere Substanzen ab, sodass der Einsatz von irreversiblen und zugleich nicht-selektiven MAO-Hemmern besondere Vorsichtsmaßnahmen bedingt (siehe unten).

Indikationen

MAO-Hemmer (vor allem MAO-A-Hemmer) werden u. a. bei schweren und atypischen Depressionen eingesetzt, insbesondere wenn andere Antidepressiva versagen. Der reversible selektive MAO-A Hemmer Moclobemid, dessen Einsatz keine Tyramin-arme-Diät erfordert, hat nur geringe Nebenwirkungen und zeigte sich in Studien ähnlich effektiv wie Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI). Er eignet sich daher sowie aufgrund seiner oft sofort eintretenden<ref name="pmid1609114">AM Cesura, A Pletscher: The new generation of monoamine oxidase inhibitors. In: Prog Drug Res. 38, 1992, S. 171–297. PMID 1609114.</ref> antidepressiven Wirkung auch als Antidepressivum erster Wahl.<ref name="pmid7980178">PB Mitchell, MS Mitchell: The management of depression. Part 2. The place of the new antidepressants. In: Aust Fam Physician. 23, Nr. 9, September 1994, S. 1771–3, 1776–81. PMID 7980178.</ref> Reversible selektive MAO-A Hemmer wie Moclobemid scheinen deutlich zu selten als Therapie in Frage gezogen zu werden, offenbar aufgrund der Fehleinschätzung ihr Nebenwirkungs- und Risikopotential entspräche dem der irreversiblen nicht selektiven MAOI.<ref name="pmid1394027">M Roth, JD Guelfi: The efficacy of reversible monoamine oxidase inhibitors in depressive illness. In: Can J Psychiatry. 37 Suppl 1, September 1992, S. 18–24. PMID 1394027.</ref>

Selektive MAO-B-Hemmer (Wirkstoff: Selegilin oder Rasagilin) sind zugelassen für die Behandlung der Parkinson-Krankheit. Sie verhindern den Abbau von endogenem oder exogen zugeführtem Dopamin.

Aus der klinischen Praxis ist bekannt, dass MAO-Hemmer auch erfolgreich zur Behandlung von Angststörungen (vor allem soziale Phobie, Panikstörungen) und Zwangsstörungen eingesetzt werden können. Größere Studien hierzu stehen allerdings noch aus.

Zur Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen sind MAO-Hemmer nach einer Meta-Analyse von van Etten & Taylors (1998, zit. n. Ehlers, 1999, S. 74–77) nicht wirksamer als Placebo oder Warten auf Therapie (Cohens d=0,61). Möglicherweise unterschätzen einige metaanalysierte Studien die Wirkung, weil der Untersuchungszeitraum zu kurz war. Dennoch werden Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) zur Behandlung vorgezogen (d=1,38).

SSRI wirken jedoch in vielen Fällen auch schlechter als MAO-Hemmer. Ehlers psychotherapeutischer Behandlungsansatz übertrifft dies aber noch (d=2,6 bis 2,8). Bei Zwangsstörungen oder Angststörungen können MAO-Hemmer sehr effektiv wirken und stellen eine potente Behandlungsalternative dar. Phenelzin scheint im Besonderen bei komorbiden Ängsten und Panikattacken geeignet.

Gezielte nichtmedizinische Verwendung

Reversible MAO-Hemmer werden auch benutzt, um die Wirkung psychoaktiver Drogen zu steigern, abzuwandeln oder eine perorale Wirkung erst zu ermöglichen. Ein MAO-Hemmer natürlichen Ursprungs, der zu diesem Zweck benutzt wird, ist das Harmalin, das sich in der Steppenraute (Peganum harmala) oder der Liane Banisteriopsis caapi findet. Die Kombination mit psychedelischen Tryptaminen ist bekannt. Die Kombination mit Dimethyltryptamin (DMT) als südamerikanisches Ayahuasca oder Yagé wird traditionell in den Amazonasgebieten von indigenen Völkern zu religiösen und schamanischen Heilzwecken eingenommen. Daneben hat sich bezüglich Yagé auch ein westlicher Drogentourismus entwickelt. Einheimische (europäische) Pflanzen, die DMT enthalten sind etwa das Schilfrohr (Phragmites australis) und das Pfahlrohr (Arundo donax).

Peroral sind einige Tryptamine wie das DMT ohne zusätzliche Einnahme von reversiblen MAO-Hemmern nicht wirksam. Die Wirkung von medizinischen oder reversiblen MAO-Inhibitoren (MAOI) mit anderen Drogen ist kaum vorhersehbar und kann unter Umständen gefährlich sein.

Das Harmalin hat auch allein eine psychotrope Wirkung, es zählt aber nicht zu den „klassischen“ Halluzinogenen (wie LSD). Seine Wirkung ist in höherer Dosierung von gewissen unangenehmen Nebenwirkungen begleitet (z. B. Erbrechen).

Wechselwirkungen

Nichtmedizinische Kombinationen von MAO-Hemmern mit bestimmten Arzneistoffen wie Dextromethorphan (DXM) oder Drogen wie Ethanol, Ecstasy, Opiaten bzw. Opioiden, Meskalin oder Amphetamin-Derivaten sowie Kombinationen mit Antidepressiva anderer Gattungen können lebensgefährliche Störungen der Körperfunktionen verursachen. Es kann u. a. zu einem Serotonin-Überschuss kommen, welcher zum lebensbedrohlichen Serotonin-Syndrom führen kann. Aus diesem Grund werden beim Wechsel zwischen einem irreversiblen, nicht selektiven MAO-Hemmer und anderen Arten Antidepressiva normalerweise mindestens zwei Wochen Sicherheitsabstand eingehalten, während derer die jeweils zuvor verabreichten Medikamente vom Körper abgebaut werden. Dennoch werden in seltenen Fällen MAO-Hemmer in der psychiatrischen Behandlung kontrolliert zur Augmentation mit anderen Antidepressiva oder Stimulanzien kombiniert.

Diätrichtlinien

Da MAO-A und -B auch andere Monoamine wie z. B. Tyramin abbauen, können nichtselektive MAO-Hemmer nach Einnahme von Lebensmitteln mit mehr als 8-10 mg Tyramin einen gefährlichen Bluthochdruck auslösen (englisch „Cheese-Effect“). Tyramin wirkt durch einen potenten TAAR1-Rezeptor-Agonismus als Noradrenalin-Freisetzer; Noradrenalin wiederum kann den Blutdruck auf ein kritisches Niveau anheben. Auch Lebensmittel mit sehr hohen Mengen an Tyrosin bringen diese Gefahr mit sich, da Tyrosin im Körper zu Tyramin verstoffwechselt wird. Aus diesem Grunde müssen bei irreversiblen, unselektiven MAO-Hemmern wie Tranylcypromin unbedingt Diätrichtlinien eingehalten werden, da tyraminreiche Kost bis zu 40 mg Tyramin enthält. Einen Überblick über die Wirkung von MAO-Hemmern, Neuheiten wie transdermale Selegilin-Pflaster und ihren Zusammenhang zu Diätrichtlinien bieten Stahl und Felker in „Monoamine Oxidase Inhibitors: A Modern Guide to an Unrequited Class of Antidepressants“.<ref name="pmid18955941"/> Eine moderne, wenig einschränkende MAOI-Diät wird in Gardner, Shulman, Walker und Tailor „The making of a user friendly MAOI diet“ beschrieben.<ref name="pmid8617704"/>

Lebensmittel (Auswahl), die bedenkliche Wechselwirkungen in Kombination mit MAO-Hemmern zeigen. Falls eine Regel Ausnahmen erlaubt, sind sie in der gleichen Zeile angegeben:<ref>Low Tyramine Diet. Patient Education. Northwestern Memorial Hospital, archiviert vom Original am 28. Februar 2013, abgerufen am 18. Februar 2014. </ref><ref name="pmid18955941" /><ref>Arzneimittelinteraktionen mit Nahrungs- und Genussmitteln, Österreichische Apothekerkammer, abgerufen am 10. Juni 2015.</ref>

• Gereifter Käse (Tyramin), nicht jedoch Frischkäse. Parmesan und Pecorino nur in sehr kleinen Mengen.
• Hefeextrakte (Tyramin), nicht jedoch Backhefe
• Durch (Luft-)Trocknen, Altern, Räuchern oder Fermentieren gereifte Produkte wie Fisch oder Fleisch (Tyramin), nicht jedoch frisch zubereitetes/r Fleisch oder Fisch.
• Ackerbohnen (Levodopa, synergistische Wirkung mit MAO-Hemmern), Kefeschoten, nicht jedoch Linsen oder Erbsen im Allgemeinen.
• Viele Weinsorten (Tyramin), insbesondere robuste Rotweine wie Chianti.
• Unpasteurisierte Biersorten
• Sauerkraut (Tyramin).
• Tofu, Sojabohnen oder Produkte daraus, nicht jedoch Soja- oder Teriyakisauce bis zu einem Viertel Glas am Tag.
• Schokolade oder andere kakaohaltige Produkte sollen auf kleinere Mengen begrenzt werden.
• Tee und Kaffee (Koffein, synergistische Wirkung mit MAO-Hemmern) sollen auf kleinere Mengen begrenzt werden.
• Hochkonzentrierte Auszüge, Öle o. ä. sollen ohne vorherige Information nicht konsumiert werden, da der Konzentrationsprozess sonst unbedenkliche Lebensmittel auf kritische Tyramin-, Tyrosin-, Phenylethylamin- oder Levodopa-Mengen anreichern kann.

Literatur

• Anke Ehlers: Posttraumatische Belastungsstörung, Hogrefe, Göttingen 1999, ISBN 3-8017-0797-0, (Fortschritte der Psychotherapie; Bd. 8)
• Michael Freissmuth, Stefan Offermanns: Pharmakologie und Toxikologie: Von den molekularen Grundlagen zur Pharmakotherapie, Springer, 2012. ISBN 978-3-642-12353-5.
• Klaus Aktories, Ulrich Förstermann, Franz Bernhard Hofmann, Klaus Starke: Allgemeine und spezielle Pharmakologie und Toxikologie: Begründet von W. Forth, D. Henschler, W. Rummel. Elsevier, Urban & Fischer, 2013. ISBN 978-3-437-16888-8.
• Bert Marco Schuldes: Psychoaktive Pflanzen: mehr als 65 Pflanzen mit anregender, euphorisierender, beruhigender, sexuell erregender oder halluzinogener Wirkung, Nachtschatten-Verlag, Solothurn 1994 ISBN 3-925817-64-6 (u. a. ausführliche Darstellung der MAO-Hemmer incl. Risiken und Gefahren)

Weblinks

Einzelnachweise

<references> <ref name="pmid18955941"> Stephen M. Stahl, Angela Felker: Monoamine oxidase inhibitors: a modern guide to an unrequited class of antidepressants. In: CNS spectrums. 13, Nr. 10, Oktober 2008, S. 855–870. PMID 18955941. </ref> <ref name="pmid8617704"> D. M. Gardner, K. I. Shulman, S. E. Walker, S. A. Tailor: The making of a user friendly MAOI diet. In: The Journal of clinical psychiatry. 57, Nr. 3, März 1996, S. 99–104. PMID 8617704. </ref> </references>