Tuberkulose

Die Tuberkulose (kurz Tb, TB, Tbc oder TBC; von lateinisch tuberculum ‚kleine Geschwulst‘) ist eine weltweit verbreitete bakterielle Infektionskrankheit, die durch verschiedene Arten von Mykobakterien verursacht wird und beim Menschen am häufigsten die Lungen befällt. Sie führt die weltweite Statistik der tödlichen Infektionskrankheiten an. Nach dem Global tuberculosis report der Weltgesundheitsorganisation (WHO) starben 2012 etwa 1,3 Millionen Menschen an Tuberkulose, von denen 320.000 zusätzlich HIV-positiv waren.<ref>WHO: Global tuberculosis report 2013. WHO, abgerufen am 30. März 2014. </ref> Sie wird - zumindest heutzutage in Deutschland - am häufigsten durch Mycobacterium tuberculosis, seltener – in absteigender Folge – durch Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum oder Mycobacterium microti verursacht.

Die Beschreibung des Erregers Mycobacterium tuberculosis durch Robert Koch war 1882 ein Meilenstein der Medizingeschichte. Die Tuberkulose wird deshalb auch Morbus Koch genannt. Die Bezeichnung Schwindsucht, Phthisis, oder der umgangssprachliche Begriff die Motten, sind veraltet. Nur etwa fünf bis zehn Prozent der mit Mycobacterium tuberculosis Infizierten erkranken tatsächlich im Laufe ihres Lebens, betroffen sind besonders Menschen mit geschwächtem Immunsystem oder genetisch bedingter Anfälligkeit. Die Übertragung erfolgt in der Regel durch Tröpfcheninfektion von erkrankten Menschen in der Umgebung. Sind Keime im Auswurf (Sputum) nachweisbar, spricht man von „offener“ Tuberkulose, bei Keimnachweis in anderen äußeren Körpersekreten von „potentiell offener“ Tuberkulose. Durch Husten entsteht ein infektiöses Aerosol, das seine Ansteckungsfähigkeit durch Sedimentation, Durchlüftung und natürliche UV-Lichtquellen verliert. Da Rinder ebenfalls an der Tuberkulose erkranken können, war in Westeuropa früher (nicht-pasteurisierte) Rohmilch eine verbreitete Infektionsquelle und ist es in Teilen der Welt bis heute.<ref>J. T. Lejeune, P. J. Rajala-Schultz: Food safety: unpasteurized milk: a continued public health threat. In: Clinical Infectious Diseases. Bd. 48, Nummer 1, Januar 2009, S. 93–100, doi:10.1086/595007. PMID 19053805. (Review).</ref> Der Übertragbarkeit von anderen Tieren auf Menschen wegen zählt die Tuberkulose zu den Zoonosen. Umgekehrt ist die Übertragung von Menschen auf andere Tiere ein wichtiger Aspekt beim Artenschutz seltener Primaten.

Erst mit dem direkten Nachweis der Erreger, oder deren Erbgutes ist die Erkrankung labordiagnostisch bestätigt. Indirekte, d.h. immunologische Befunde oder Hauttests führen nur zur klinischen Diagnose. Zur Therapie stehen verschiedene, speziell gegen Mykobakterien wirksame, Antibiotika zur Verfügung, die man deshalb auch Antituberkulotika nennt. Diese müssen zur Vermeidung von Resistenzentwicklungen und Rückfällen unbedingt in Kombination und nach Vorgabe der WHO über mindestens ein halbes Jahr, also weit über das Bestehen der Beschwerden hinaus, eingenommen werden. Es gibt eine Impfung, die aber wegen unzureichender Wirksamkeit in Deutschland seit 1998 nicht mehr empfohlen und auch nicht mehr verfügbar ist. Eine Primärprophylaxe mit einem antituberkulös wirksamen Medikament wird in Deutschland in erster Linie bei Kindern oder schwerst immunologisch beeinträchtigten Kontaktpersonen empfohlen. Bei immunkompetenten Erwachsenen erfolgt hingegen eine Sekundärprophylaxe oder Prävention erst nach Feststellung einer Infektion mittels vorbeugender Gabe von antituberkulös wirksamen Medikamenten unter Beachtung der Resistenzlage. Die Tuberkulose unterliegt in der Europäischen Union und im größten Teil der Welt der namentlichen Meldepflicht.

Epidemiologie und gesundheitspolitische Bedeutung

Weltweit

Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit Tuberkuloseerregern infiziert und jede Sekunde kommt ein neuer Fall hinzu. Nur ein geringer Teil der Infektionen führt sofort zu einer Erkrankung. Nach dem Tuberkulosebericht der WHO („Global tuberculosis report 2013“) gab es im Jahr 2012 weltweit 8,6 Millionen Neuinfektionen und 1,3 Millionen Todesfälle. Damit gingen die Todesfälle seit 1990 um 45 % zurück.<ref name="who-factsheet" >WHO: Fact sheet Tuberculosis Stand: März 2014, abgerufen am 25. Juni 2014.</ref> Laut der Schweizer Lungenliga beträgt die Zahl der Todesfälle allerdings drei Millionen pro Jahr.<ref name="LIGACH">Schweizer Lungen-Liga</ref>

Die Möglichkeiten zur Behandlung sind oft unzureichend, da sie teure Antibiotika erfordert, lang dauert und angesichts der sozialen Lebensumstände der Betroffenen oft undurchführbar ist. Auch fehlen in betroffenen Regionen oft Laboratorien zur Diagnose und Behandlung. Besonders in Osteuropa ist durch Armut und den Niedergang des Gesundheitswesens eine besorgniserregende Zunahme der Tuberkulose zu verzeichnen, vor allem auch mit multiresistenten Erregerstämmen. Auch weltweit wird die Krankheit immer häufiger durch solche medikamentenresistenten Tuberkulosestämme verursacht.

Besonders problematisch ist eine Tuberkuloseinfektion bei HIV-Infizierten mit manifestem AIDS. Durch die Immunschwäche erhöht HIV die Wahrscheinlichkeit des Ausbruchs einer Tuberkuloseerkrankung um ein Vielfaches. Tuberkulose ist in Afrika neben AIDS die häufigste Todesursache, und beide Krankheiten treten besonders bei Bewohnern von Metropolenslums in enger Wechselbeziehung zueinander auf. Dabei führt die Immunschwäche durch HIV oft zu negativen Ergebnissen bei Tuberkulose-Routineuntersuchungen, obwohl die Krankheit vorliegt (siehe auch Fehler 1. Art und 2. Art). Das liegt daran, dass die Hauttests (Tuberkulin-Test, Tine-Test) die immunologische Reaktion auf Erregerbestandteile prüfen, die aber durch AIDS gehemmt ist. Der Verlauf der Tuberkulose ist dann erheblich beschleunigt. In armen Ländern gilt TBC als Zeichen des Ausbruchs von AIDS und führt bei der Mehrheit aller HIV-Erkrankten zum Tod. Die WHO fordert und fördert daher eine weltweite Koordination der Tuberkulose- und AIDS-Forschung.

Überraschend fand eine italienische Studie eine Prävalenz latenter Tuberkuloseinfektionen von neun Prozent unter gesunden Angestellten im Gesundheitsbereich und von 18 Prozent unter gut 400 an Psoriasis Erkrankten. Auch 30 Prozent der Kranken mit Lungenentzündung und Lungenkrebs waren latent infiziert.<ref name="PMID21880210">V. Bordignon, S. Bultrini u. a.: High prevalence of latent tuberculosis infection in autoimmune disorders such as psoriasis and in chronic respiratory diseases, including lung cancer. In: Journal of biological regulators and homeostatic agents. Bd. 25, Nr. 2, Apr-Jun 2011, S. 213–220, PMID 21880210.</ref>

Deutschland, Österreich und Schweiz

Dem Robert-Koch-Institut (RKI) wurden 2013 in Deutschland 4318 Tuberkulosekranke gemeldet,<ref>Robert-Koch-Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2013. S. 96. 2014. Abgerufen am 28. Februar 2015.</ref> darunter immerhin etwa 169 Kinder unter 15 Jahren (2005: 230). 2013 kamen in Deutschland 5,3 Erkrankungen auf 100.000 Einwohner. Die offizielle Statistik gab für 2013 145 Opfer an. Die Daten dürften nicht ganz den realen Zahlen entsprechen, da die Dunkelziffer bei dieser schweren Krankheit wegen ihrer unspezifischen Symptome relativ hoch ist. Nach einer Pathologiestudie aus Deutschland war die Diagnose bei lediglich einem Drittel der postmortal diagnostizierten Tuberkulosen zu Lebenszeiten gestellt worden.

In Deutschland ist die Krankheit besonders in Hamburg, Bremen und Berlin verbreitet. Bei im Lande geborenen Erkrankten überwiegen die älteren Jahrgänge aufgrund Aktivierungs- und Reaktivierungsneigung infolge der abnehmenden Immunabwehr. Unter den Migranten überwiegen die mittleren Jahrgänge, da hier eher frische Infektionen erkrankungsauslösend sind. Überproportional betroffen sind außerdem Obdachlose sowie Alkohol- und Drogenabhängige.

In Österreich wurden im Jahr 2013 649 Erkrankungen erfasst. Die Schweiz verzeichnete im Jahr 2013 526 Erkrankungen.

In der folgenden Tabelle sind die Inzidenzfälle/100.000 Einwohner und die Neuerkrankungszahlen pro Jahr in Deutschland (D), der Schweiz (CH) und Österreich (A) aufgeführt.<ref>Bundesblatt N° 27, 10. Juli 1947 (Angabe für 1940)</ref><ref>Pöhn, H.P., Rasch,G: Statistik meldepflichtiger Erkrankungen, BGA Schriften 5/1993, MMV Verlag, München, 1004</ref><ref>Robert-Koch-Institut: Archiv der Berichte zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland (seit 2001). In: www.rki.de. Abgerufen am 13. November 2011. </ref><ref name="RKI">Robert-Koch-Institut: Tuberkulose. RKI-Ratgeber für Ärzte. In: www.rki.de. Abgerufen am 13. November 2011. </ref><ref>Robert-Koch-Institut: RKI-Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2011. In: www.rki.de. Abgerufen am 18. März 2013. </ref><ref>Keine Entwarnung bei der Tuberkulose Deutsches Ärzteblatt vom 18. März 2013</ref>

 * nur ansteckungsfähige

Erreger der Tuberkulose

Der wichtigste Erreger der Tuberkulose, Mycobacterium tuberculosis, ist ein aerobes gram-positives Stäbchen-Bakterium, das sich alle 16 bis 20 Stunden teilt. Verglichen mit anderen Bakterien, die Teilungsraten im Bereich von Minuten haben, ist dies extrem langsam. M. tuberculosis ist in der Lage, schwachen Desinfektionsmitteln zu widerstehen. Der mikroskopische Nachweis gelingt durch die typischen Färbeeigenschaften: Das Bakterium behält seine Färbung nach Behandlung mit einer sauren Lösung und wird deshalb als „säurefestes Stäbchen“ bezeichnet. In der gebräuchlichsten Färbung dieser Art, der Ziehl-Neelsen-Färbung, heben sich die rot eingefärbten Keime vor einem blauen Hintergrund ab. Der Nachweis gelingt weiterhin durch Fluoreszenzmikroskopie und durch die Auramin-Rhodamin-Färbung. In der Gram-Färbung stellen sich Mykobakterien kaum dar, der Aufbau des Peptidoglycans ähnelt jedoch stark dem grampositiver Bakterien, so dass M. tuberculosis formal als grampositiv klassifiziert wird. Dies wurde durch Sequenzanalysen der RNA bestätigt.

Zur gleichen Bakteriengruppe gehören weitere Mykobakterien, die ebenfalls zu den Erregern der Tuberkulose gezählt werden: M. bovis, M. africanum und M. microti. Diese Erreger werden in Deutschland nur sporadisch bei tuberkulösen Erkrankungen gefunden. M. kansasii und auch M. avium können in seltenen Fällen, wie eine Reihe weiterer Mykobakterien, tuberkuloseähnliche Krankheitsbilder verursachen. Eine Ansteckungsgefahr geht jedoch von atypischen Mykobakterien (mycobacteria other than tuberculosis, MOTT) in der Regel nicht aus.

M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, M. canetti, M. pinnipedi, M. caprae und der Impfstamm Bacillus Calmette-Guérin (BCG) werden zusammengefasst als Mycobacterium tuberculosis complex.

Übertragungswege

Einatmung infektiöser Tröpfchen (Aerosole) stellt den häufigsten und somit wichtigsten Übertragungsweg dar: Für eine Infektion genügt hierbei die Inhalation von nur einigen wenigen Mikrotröpfchen (2–5 µm Durchmesser), die jeweils nur 1–3 Erreger enthalten.<ref name="PMID_21270886">Koul, A. et al.: The challenge of new drug discovery for tuberculosis. In: Nature. 469, Nr. 7331, 2011, S. 483-490. PMID 21270886.</ref><ref name="PMID_13488004">Riley, R.: Aerial dissemination of pulmonary tuberculosis. In: Am Rev Tuberc. 76, Nr. 5980, 1957, S. 931-941. PMID 13488004.</ref> Weitaus seltener ist die Übertragung über den Blutweg, durch Organtransplantationen oder über andere Körpersekrete. Prinzipiell ist jeder der folgenden Übertragungswege möglich und in der Literatur als gesichert beschrieben:

• aerogen, das heißt über Mikrotröpfchen in der Luft, die den Erreger Mycobacterium tuberculosis enthalten, mit den Eintrittspforten Lungenbläschen, offene Wunden, frische Tätowierungen und Schleimhäute
• gastral durch die Ingestion mykobakterienhaltiger Nahrungsmittel (Milch, rohes Fleisch etc.)
• parenteral über blut- und sekretkontaminierte diagnostische und therapeutische Instrumente (Transfusionen, Spritzen, Nadeln, Skalpelle, Lanzetten, Biopsienadeln, Endoskope etc.)
• transplantationsbedingt durch heterogene Verpflanzungen von infiziertem Gewebe (Nieren etc.)
• sexuell (bei Tuberkuloseerkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane)
• durch Schmierinfektionen auf die nichtintakte Haut (Rhagaden, Ekzeme oder Verletzungen)
• intrauterin bei Infektionen der Gebärmutter
• sub partu (während der Geburt) infolge einer Urogenitaltuberkulose der Mutter

Wiederholt nachgewiesen wurde der Befall von Kakerlaken und deren Kot mit Mycobacterium tuberculosis. Dieser Umstand wird regelmäßig von Schädlingsbekämpfern angeführt. Eine Sichtung der Literatur brachte keinen einzigen gesicherten Übertragungsfall.

Ausscheidungstuberkulose ist ein nicht mehr gebräuchlicher medizinischer Begriff für jene Formen der Tuberkulose, bei denen die Krankheitserreger über die Ausscheidungsorgane im Körper verbreitet werden und zu einem sekundären Befall anderer Organe führen.

Die aerogenen Infektionen gehen meist von Erwachsenen aus, da bei Kindern selbst bei offener Lungentuberkulose die ausgeschiedene Bakterienmenge zu gering ist (paucibacilläre = erregerarme Tuberkulose). Organbeteiligungen außerhalb der Lungen stellen mit Ausnahme der hochkontagiösen Kehlkopftuberkulose (Larynxtuberkulose) nur dann ein Infektionsrisiko dar, wenn die Infektionsherde durch natürliche Wege (Magen-Darm-Trakt) oder Fistelbildung mit dem Körperäußeren verbunden sind<ref name="RKI" /> oder es bei diagnostischen Punktionen/Eingriffen zu Nadelstichverletzungen oder Kontakt zu Wunden kommt. Eine historisch bedeutsame, heute fast vergessene Sonderform stellten die Leichentuberkel (engl. prosectors wart) dar, wobei sich Anatomen, Pathologen, Schlachter etc. über Handwunden erneut infizieren. Auch eine Infektion durch infizierte Milch ist möglich. Solche Infektionen sind in Industrieländern, wo die Rinderbestände weitgehend tuberkulosefrei sind und die Milch pasteurisiert wird, jedoch inzwischen sehr selten geworden. Neugeborene von Müttern mit Lungentuberkulose stecken sich nur selten über die Blutbahn an. Hat die Tuberkulose-Infektion allerdings den Mutterkuchen (Plazenta) ergriffen, kann sich das Kind durch das Verschlucken bakterienhaltigen Fruchtwassers infizieren. Auch wenn bei der Mutter die ableitenden Harnwege und damit verbunden die Geschlechtsorgane befallen sind, kann sich das Neugeborene bei der Geburt anstecken.<ref name="DGPI">Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie e. V. (DGPI) (Hrsg.): Handbuch Infektionen bei Kindern und Jugendlichen. 4. Aufl. Futuramed, München 2003, ISBN 3-923599-90-0.</ref>

Immunologie und Pathologie

Nach der Infektion werden die Erreger in den meisten Fällen schon in den Atemwegen abgewehrt. Von allen Infizierten erkrankt nur etwa ein Zehntel tatsächlich an Tuberkulose. Ob ein Organismus sich ausreichend gegen die Mykobakterien wehren kann, hängt von vielen Faktoren ab. Wichtig sind der Ernährungszustand, eine genetische Disposition (es gibt etwa 20 bekannte Genpolymorphismen, die das Erkrankungsrisiko bis auf den Faktor 5 steigern) sowie eine medikamentöse, infektbedingte oder toxische Unterdrückung der Immunabwehr, aber auch die Menge der aufgenommenen Bakterien und die Häufigkeit des Kontaktes. Auch die Größe und Durchlüftung eines Raumes und das Fehlen von UV-Lichtquellen können als Faktoren eine Rolle spielen. In der Literatur beschrieben sind Ausbrüche unter Cannabisrauchern, die in einem Pkw oder in einem engen Raum ohne Außenlüftung gemeinsam die Droge geraucht haben (sogenanntes Hotboxing), sowie unter Drogenkonsumenten, die dieselbe Injektionskanüle ohne Reinigung benutzt haben (sogenanntes Needlesharing).

Ein erstes Abwehrbollwerk stellen spezialisierte Fresszellen (Alveolarmakrophagen) in den Lungenbläschen dar. Diese können die Erreger zwar in ihr Zellinneres aufnehmen (phagozytieren), dann aber nicht abtöten. Auch weitere herbeigerufene Fresszellen sind dazu nicht in der Lage. Der Vorgang der Phagozytose wird durch verschiedene Stoffe an der Oberfläche von Krankheitserregern aktiviert. Das können zum einen Bestandteile der Zellwand, aber auch Moleküle des Wirts sein, die sich an die Zellwand des Eindringlings gebunden haben. Mykobakterien verhindern, dass die Zellbestandteile der Fresszellen, in denen sie sich befinden, die so genannten Phagosomen, weiter reifen. Dies sichert das Überleben von Mycobacterium tuberculosis. Das Immunsystem bildet deshalb um den anfänglichen Infektionsherd einen Wall aus mehreren Ringen verschiedener Abwehrzellen. Dieser Abwehrwall aus Fresszellen (Makrophagen), so genannten Epitheloidzellen, Langhans-Riesenzellen und Lymphozyten formiert sich um einen zentralen Entzündungsherd mit Gewebsuntergang (Nekrose). Diese besondere Form der Nekrose, die auch pathognomonisch für die TBC ist, wird Verkäsende Nekrose genannt. Das gesamte Gebilde wird als tuberkulöses Granulom bezeichnet. Es isoliert Mycobacterium tuberculosis am Ort des Eindringens und verhindert eine Weiterverbreitung. Dazu ist ein funktionierendes Zusammenspiel der verschiedenen Abwehrzellen erforderlich, die sich gegenseitig über verschiedene Botenstoffe (Zytokine) herbeirufen und aktivieren. Insbesondere die Ausschüttung von Tumor-Nekrose-Faktor sorgt für nitrosativen Stress im Phagosom, der zusammen mit der Einkapselung das Bakterium zwingt, in einen Ruhezustand überzugehen.<ref>Flynn JL, Goldstein MM, Chan J, et al.: Tumor necrosis factor-alpha is required in the protective immune response against Mycobacterium tuberculosis in mice. In: Immunity. 2, Nr. 6, Juni 1995, S. 561–572. PMID 7540941.</ref>

Die Mykobakterien wiederum reagieren auf die Abkapselung mit einer Veränderung ihres Aktivitätszustandes. Seit der Entschlüsselung des Genoms der wichtigsten Mykobakterienstämme 1998<ref name="cole">Cole u. a.: Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. In: Nature. Nr. 393, London 1998, S. 537–554, PMID 9634230.</ref> sind verschiedene Mechanismen hierzu entdeckt worden. Sie sind dabei in der Lage, ihren Stoffwechsel im Granulom vorübergehend einzustellen oder so umzustellen, dass sie die hier vorkommenden Fette verstoffwechseln und dadurch besonders wenig Sauerstoff benötigen. Sie befinden sich nun im Stadium der Dormanz, d. h. sie teilen sich noch seltener. Aus dieser schlummernden Primärinfektion kann durch erneuten Übergang in einen aktiven Zustand eine (postprimäre) aktive Tuberkulose entstehen. Da eine solche aber auch nachgewiesenermaßen durch eine Reinfektion entstehen kann, muss man davon ausgehen, dass eine vorangegangene Infektion keinen ausreichenden Schutz vor dem Ausbruch der Erkrankung bei erneutem Kontakt darstellt. Dies macht deutlich, warum es so schwierig ist, einen wirksamen Impfstoff gegen Tuberkulose zu entwickeln.<ref name="ulrichs">T. Ulrichs, u. a.: Immunologie der Tuberkulose und neue Impfstoffansätze. In: Monatsschrift Kinderheilkunde.Nr. 154, S. 132–141. Springer, Berlin 2006, ISSN 0026-9298.</ref>

Symptome

Grundsätzlich wird der Erkrankungsverlauf bei der Tuberkulose in verschiedene Stadien eingeteilt. Krankheitszeichen, die sich direkt nach der Infektion manifestieren, werden als Primärtuberkulose bezeichnet. Da die Bakterien aber auch bei intakter Immunabwehr ohne Krankheitszeichen oder nach durchgemachter Primärtuberkulose lebenslang im Körper „schlummern“ und jederzeit wieder reaktiviert werden können, spricht man bei einer nicht zur Erkrankung führenden Erstinfektion von einer Latenten Tuberkuloseinfektion (LTBI) bzw. nach einer Ersterkrankung von einer postprimären Tuberkulose oder auch Sekundärtuberkulose. Da die Infektion sich zwar zumeist an der Lunge, aber eben prinzipiell auch an jedem anderen Organ abspielen kann, wird außerdem die Lungentuberkulose von der Organtuberkulose unterschieden.

Primärtuberkulose, geschlossene Tuberkulose, Frühform

Nach der Ansteckung über infizierte Tröpfchen bilden sich als Reaktion auf die Bakterien in den folgenden drei bis sechs Wochen in der Lunge der betroffenen Person kleine Entzündungen mit Beteiligung des zugehörigen Lymphknotens (Primärkomplex). Die Entzündungsherde werden von Blutabwehrzellen eingeschlossen. Es bilden sich kleine Knötchen („Tuberkel“). So abgekapselt verursachen die Tuberkuloseherde keine Beschwerden und haben in der Regel auch keinen Anschluss an die Atemwege (das Bronchialsystem). Man spricht von einer geschlossenen Tuberkulose, die definitionsgemäß nicht ansteckend ist, da keine Krankheitserreger ausgeschieden werden. Die Mykobakterien können aber jahrelang im Körper überleben.

Ist das infizierte Individuum nicht in der Lage, die Erreger auf diese Weise abzukapseln, kann aber auch eine aktive Infektion mit meist uncharakteristischen Symptomen (B-Symptomatik) auftreten, weil sich die Erreger immer weiter ausbreiten. Dazu können Müdigkeit und Schwäche, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme, geschwollene Lymphknoten, leichtes Fieber, besonders in den Nachmittagsstunden, Nachtschweiß und ständiges Hüsteln ohne viel Auswurf gehören. Heiserkeit kann ein Hinweis auf eine Kehlkopfbeteiligung mit erhöhter Ansteckungsgefährdung sein. Bei kräftigen Erkrankten können diese Symptome trotz Ansteckungsgefahr schwach ausgeprägt sein und mitunter fehlen. Schwere Verläufe mit blutigem Auswurf (Hämoptoe), starker Blutarmut und Untergewicht sind auch in Mitteleuropa nicht rar. Die Zahl der Todesfälle an Tuberkulose ist in den letzten Jahrzehnten weit weniger abgeflacht als die Zahl der gesamten Erkrankungsfälle. Nach der Abschaffung der Röntgenreihenuntersuchungen Anfang der 1980er Jahre zeigt sich vor allem ein Rückgang der leichteren geschlossenen Formen.<ref name="magdorf">Magdorf: Tuberkulose im Kindesalter. Pathogenese, Prävention, Klinik und Therapie. In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Nr. 154, S. 124–132. Springer, Berlin 2006, ISSN 0026-9298.</ref>

Kommt es bei geschwächten Personen zu einer Aussaat der Mykobakterien über die Blutbahn mit Beteiligung beider Lungenhälften und vieler Organe gleichzeitig, spricht man von einer Miliartuberkulose. Sie stellt sich als schweres Krankheitsbild mit erheblicher Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes, Fieber, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Husten und Luftnot dar. Auch eine Hirnhautentzündung (tuberkulöse Meningitis) kann auf diesem Weg entstehen. Diese zeigt sich zunächst in uncharakteristischen Symptomen wie Irritabilität und Wesensveränderung. Später kann es zu meningitischen Zeichen mit Kopfschmerzen, Nackensteifheit, Halluzinationen, Bewusstseinsstörungen, Krampfanfällen sowie Fieber, also einer schweren Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes kommen. Unbehandelt führt sie zu Koma und Tod. Bei extremer Abwehrschwäche kann es zu einer fulminanten Sepsis mit in der Regel tödlichem Ausgang kommen, die vielfach als Landouzy-Sepsis bezeichnet wird.

Postprimäre Tuberkulose, sekundäre Tuberkulose

Bei mindestens zehn Prozent der Menschen, die sich mit Tuberkulose angesteckt haben, bricht die Krankheit zu einem späteren Zeitpunkt aus.<ref name="magdorf" /> Die Patienten klagen dann oft über verschiedene Symptome: über Wochen anhaltender Husten mit Abhusten von gelblich-grünem Schleim, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, subfebrile Temperaturen zum Abend hin und Nachtschweiß. Beim Husten können Schmerzen in der Brust auftreten und es kann zu Atemnot kommen. Blutiger Auswurf kann Ausdruck einer Arrosion der Bronchien sein, oft liegt dann bereits eine offene ansteckungsfähige Erkrankung vor. Blutiger Auswurf sollte daher umgehend ärztlich abgeklärt werden.

Die Tuberkulose-Bakterien vermehren sich in der Lunge und zerstören das Gewebe. Das zerstörte Gewebe bekommt bei Arrosion kleinerer oder mittlerer Äste des Bronchialbaumes Anschluss an die Atemwege und wird dann ausgehustet. Der Auswurf enthält jetzt Bakterien – der Patient leidet an offener Tuberkulose. Im fortgeschrittenen Stadium können durch Aussaat der Bakterien über die Blutbahn (hämatogene Streuung) weitere Organe befallen werden. Dann treten beispielsweise schmerzhafte Schwellungen an Knie- und anderen Gelenken oder der Wirbelsäule auf (Knochentuberkulose). Eine Sonderform der Tuberkulose ist die in Mitteleuropa sehr seltene Hauttuberkulose (Lupus vulgaris). Nicht abheilende kleine Wunden, Risse, warzenartige Eiterherde und umschriebene Geschwüre sind u. a. typische Symptome der Hauttuberkulose.

Organtuberkulose, extrapulmonale Tuberkulose

Neben der Beteiligung der Lunge, die mit etwa 80 % das mit Abstand am häufigsten betroffene Organ ist, kann sich die Tuberkulose auch in zahlreichen anderen Organen manifestieren. Diese Organtuberkulose kann entweder durch primäre Infektion an anderen Eintrittspforten als den Atemwegen oder aber durch Streuung über die Blutbahn im Rahmen der Primärtuberkulose der Lungen entstehen. Hiervon sind wiederum die Lymphknoten am häufigsten betroffen.

• Eine Hauttuberkulose (Skrophuloderm, vgl. Skrophulose) kann entstehen, wenn bei den käsigen Gewebsuntergängen (Nekrosen), wie sie für die Tuberkulose typisch sind, eine Tendenz zur Einschmelzung besteht.
• Häufig ist die untere Brust- und Lendenwirbelsäule befallen und es kommt durch die Entzündung zu einer Aufweichung und Deformation mit Gibbus-Bildung (sogenannter Morbus Pott).<ref>Jodra S, Alvarez C: Images in clinical medicine. Pott’s disease of the thoracic spine. N Engl J Med. 2013;368(8):756. doi:10.1056/NEJMicm1207442. PMID 23425168.</ref><ref>Rüdiger Döhler, Loukas Konstantinou: Die Skelett-Tuberkulose – eine der ältesten Erkrankungen der Menschheit. Chirurgische Allgemeine, 16. Jahrgang, 10. Heft (2015), S. 556–558.</ref> Früher war die Differenzialdiagnose zur Rachitis häufig schwierig zu stellen. Diese Manifestationsform kann zur Bildung eines Abszesses im Bereich des Psoasmuskels führen. Die Lokalisation in der Nähe des Rückenmarks und der dort austretenden Nervenbahnen macht sich klinisch häufig in Form von neurologischen Ausfällen oder neuropathischen, oft in die Beine und ins Gesäß ausstrahlenden Schmerzen bemerkbar.
• Die Tuberkulose des Gehirns oder der Hirnhäute (tuberkulöse Meningitis) kann mit den heutigen bildgebenden Verfahren dargestellt werden. Sie kann mikrobiologisch durch eine Lumbalpunktion gesichert werden. Sie betrifft meistens die basalen (unteren) Abschnitte des Gehirns und führt klinisch oft zu Schädigungen der dort austretenden Hirnnerven.
• Eine Beteiligung der Nieren, Nebennieren, der Harnwege und des Genitaltraktes wird Urogenitaltuberkulose genannt und entsteht meist auf dem Blutweg.
• Die Knochentuberkulose ist eine insgesamt seltene Manifestationsform, die auf dem Blutweg entsteht.
• Die Darmtuberkulose ist sehr selten geworden, entsteht sie doch zumeist durch eine primäre Infektion mit Mycobacterium bovis in infizierter Milch.

Diagnostik

Zur Diagnosestellung tragen die Erhebung der Infektionsanamnese, eine Tuberkulin-Hauttestung, ein Interferon-γ-Bluttest, Gewebsuntersuchungen, eine bildgebende Diagnostik und wenn irgend möglich der kulturelle Erregernachweis bei. Die Diagnose gilt nur dann als gesichert, wenn die Falldefinitionen, in Deutschland die des Robert-Koch-Institutes, erfüllt sind, zum Beispiel wenn neben dem klinischen Bild ein kultureller Erregernachweis von Mycobacterium tuberculosis vorliegt.<ref name="Detjen">A. Detjen, u. a.: Immunologische Diagnostik der Tuberkulose – Interferon-γ-Tests. In: Monatsschrift Kinderheilkunde. Nr. 154, S. 152–159, Springer, Berlin 2006, ISSN 0026-9298.</ref> Diese Methoden können bei speziellen Fragestellungen durch moderne molekularbiologische oder immunologische Testverfahren ergänzt werden. Eine sichere Diagnose wird jedoch durch die höchst unterschiedliche Präsentation erschwert.<ref>D. D. Singh, M. Vogel u. a.: TB or not TB? Difficulties in the diagnosis of tuberculosis in HIV-negative immigrants to Germany. In: European journal of medical research. Bd. 16, Nr. 9, Sept. 2011, S. 381–384, PMID 22024436.</ref>

Tuberkulin-Hauttestung

Beim Tuberkulin-Hauttest (auch Mendel-Mantoux-Test genannt) wird eine definierte Menge gereinigter und filtrierter Antigene aus Mykobakterien (Tuberkulin) in die Oberhaut (Epidermis) gespritzt. Ebenfalls gebräuchliche Stempeltests sind sehr unzuverlässig und daher nicht empfehlenswert. Hat das Immunsystem des getesteten Menschen schon einmal Kontakt mit Mykobakterien gehabt, tritt an der entsprechenden Stelle innerhalb von drei Tagen eine Abwehrreaktion mit Einwanderung von Abwehrzellen in die Haut ein, die zu einer Verdickung führt. Es handelt sich hier um eine Typ IV Reaktion (nach COOMBS). Bereits sechs Wochen nach einer Infektion mit TBC wird der Test positiv.

Eine tastbare Verhärtung an der Teststelle bezeichnet man als positive Reaktion. Dies kann bedeuten, dass eine Tuberkulose-Infektion stattgefunden hat. Über eine Erkrankung sagt der Test allerdings nichts aus. Auch nach einer Tuberkulose-Schutzimpfung ist eine positive Testreaktion möglich. Bleibt die Haut an der Teststelle unverändert oder zeigt sich nur eine Rötung, wird dies als negativ bewertet. Eine Tuberkulose-Infektion ist dann mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen.

Der Tuberkulin-Test ist ungefährlich und gut verträglich. Er kann auch bei Schwangeren, stillenden Müttern oder Kleinkindern ohne Bedenken durchgeführt werden.

Tuberkulin-Tests sind nur eingeschränkt verlässlich. Einerseits können sie gerade bei schweren Verläufen, wie einer Miliartuberkulose, negativ bleiben. Andererseits führen eine frühere Impfung oder ein Kontakt zu atypischen Mykobakterien (mycobacteria other than tuberculosis, MOTT) zu einer falsch positiven Reaktion.

Bildgebung

Besteht aufgrund von Symptomen und Vorgeschichte der Verdacht auf eine Tuberkulose, so sind auch bei negativem Tuberkulin-Test die Röntgenuntersuchung oder bei besonderen Fragestellungen die CT der Lunge gut brauchbare bildgebende Untersuchungsverfahren. Sie lassen oft das charakteristische, mottenfraßartige Bild des Lungenbefalls der Tuberkulose erkennen, welches der Erkrankung auch den Beinamen „die Motten“ eingebracht hat. Auch bei geschlossener Tuberkulose zeigen diese Untersuchungen einen Befund. Nachteilig ist aber, dass auf einem Röntgenbild oft nicht ausreichend sicher zwischen einer Tuberkulose und anderen Lungenerkrankungen differenziert werden kann.

Bei Kindern unter 15 Jahren und bei Schwangeren sollte bei vermuteter Tuberkulose statt einer Röntgenuntersuchung ein immunologisches Testverfahren wie γ-Interferon-Test oder ein Tuberkulin-Hauttest bevorzugt werden.<ref>Handlungsempfehlung für den Umgang mit Patienten mit vermuteter Tuberkulose der GPR</ref>

Erregernachweis

Die Diagnose der Tuberkulose ist gesichert, wenn ein kultureller Nachweis der Erreger vorliegt. Dies gelingt aber ohne weiteres nur aus dem Auswurf (Sputum) bei offener Tuberkulose, wenn also die tuberkulösen Gewebeveränderungen Anschluss an das Bronchialsystem, die ableitenden Harnwege oder den Darm haben und ausgeschieden werden können. Andernfalls kann versucht werden, Material durch Punktionen mit Nadeln oder direkt durch Entnahme von Gewebe zu gewinnen. Der Vorteil des kulturellen Nachweises liegt in der Möglichkeit, eine Resistenztestung durchführen zu können und sollte daher immer angestrebt werden, da die Behandlung dann gezielt erfolgen kann.

Da Kinder erstens kaum Auswurf haben und zweitens dabei nur wenige Bakterien hochhusten, ist eine herkömmliche Sputumuntersuchung bei ihnen kaum zuverlässig. Im Kindesalter wird deshalb der Magennüchternsaft untersucht, denn hier sammelt sich das gesamte Sekret, das die Kinder während der Nacht nach oben gehustet und anschließend verschluckt haben. Die Mykobakterien wiederum sind säurefest und im Magensaft überlebensfähig. Südafrikanische Forscher konnten nachweisen, dass der Erregernachweis auch bei Säuglingen und Kindern aus dem Sputum möglich ist. Wenn man sie zuvor mit einer hochprozentigen Salzlösung inhalieren lässt (induziertes Sputum), gelingt der Nachweis von Mykobakterien aus dem anschließend ausgehusteten Sekret mit gleicher Zuverlässigkeit wie aus dem Magensaft.<ref name="zar">H. J. Zar u. a.: Induced sputum versus gastric lavage for microbiological confirmation of pulmonary tuberculosis in infants and young children, a prospective study. In: The Lancet. Vol. 365, Iss. 9454, London 2005, S. 130–134, PMID 15639294.</ref>

Auf herkömmlichen, festen Nährböden muss man des langsamen Keimwachstums wegen auf ein Ergebnis vier bis sechs Wochen warten. In Flüssigkulturen mit modernen Nachweismethoden für ein Mykobakterien-Wachstum gelingt der Nachweis möglicherweise schon nach etwa zwei Wochen.<ref name="DGPI" /> Der früher häufig verwendete Tierversuch, bei dem Meerschweinchen das zu untersuchende Material in die Bauchhöhle gespritzt bekamen, wird nicht mehr eingesetzt. Moderne Nachweismethoden schließen molekulargenetische Methoden wie die Polymerase-Kettenreaktion ein.

Immunologische Testverfahren

Als weitere Diagnosemöglichkeit steht neben dem Tuberkulin-Hauttest seit 2005 ein weiteres immunologisches Testverfahren zur Verfügung, der sogenannte γ-Interferon-Test. Dabei werden Abwehrzellen aus dem Blut der Testperson mit einer Mischung aus Antigenen von Mycobacterium tuberculosis stimuliert. Hatte der Betreffende aufgrund einer Tuberkulose-Infektion schon mit dem Erreger Kontakt, so bilden sie vermehrt den Botenstoff Interferon γ. Die Konzentration dieses Interferon γ kann im Zellüberstand bestimmt werden und liegt bei Blutproben infizierter Menschen deutlich über derjenigen in einer mitzuführenden Negativkontrolle. Da die gewählten Antigene nur in Mycobacterium tuberculosis vorkommen sollten, nicht aber in den meisten atypischen Mykobakterien und auch nicht in den Impfstämmen der für die BCG-Impfung verwendeten Mykobakterien, lässt sich in der Theorie bei positivem Tuberkulin-Hauttest durch dieses Verfahren zwischen einer Infektion durch Tuberkulose-Bakterien und durch atypische Mykobakterien unterscheiden. Die Sensitivität dieser Tests wird in verschiedenen Arbeiten mit 82 bis 100 %, die Spezifität mit 98 % angegeben.<ref name="Detjen" />

Die Durchführung der Tests ist jedoch in Praxis mit Schwierigkeiten und Unsicherheiten verbunden. Das Zeitfenster für die Inkubation und auch die dabei notwendige Temperaturkonstanz von 37 °C bieten Fehlerquellen, ebenso die notwendige Erfahrung mit der Methode im Labor selbst. Die angegebenen Werte für die Sensitivität und Spezifität werden daher in der Praxis bei weitem nicht erreicht. Bei den beiden eingeführten Testen scheint der ELISPOT (speziell der T-SPOT-Test) insbesondere bei Kindern und bei extrem niedriger Anzahl von Helferzellen im Vorteil zu sein. Aber auch hier bestehen Fehlerquellen in der präanalytischen Phase.

Wie bei allen Untersuchungsmethoden, deren Sensitivität und Spezifität ja nicht 100 % beträgt, ist die Aussagekraft auch abhängig von der Häufigkeit der echten Infektion. Deshalb eignen sich auch diese In-vitro-Tests nicht zum Screening von Bevölkerungs- oder Berufsgruppen mit niedriger Durchseuchung. Bei zweifelhafter Exposition und positivem Ausfall<ref>Pwiwitzer, M. et al: Falsch-positiver Interferon-γ-Test? In: Pneumologie. 2007</ref> oder gesicherter enger Exposition und negativem Ausfall<ref>Pollock, Nina et al.: Screening Health Care Workers with Quantiferon-Gold: Possible False Negative Results in Individuals with High Pre-Test Probability of Latent Tuberculosis Infection. In: Chest. 2007</ref> empfiehlt sich daher eine genaue klinische Überprüfung mit der Methode nach Mendel-Mantoux und gegebenenfalls eine Wiederholung mit dem alternierenden Y-Interferontest. Auch der Zeitpunkt der Infektion ist mit den neueren In-vitro-Testverfahren nicht bestimmbar. Der Test wird häufig nach ausgeheilter Infektion in den folgenden Jahrzehnten wieder negativ. Es gibt Berichte über Störungen durch frühere BCG-Impfungen oder Boostereffekte nach vorausgegangener Testung nach Mendel-Mantoux.

2010 stellte eine britische Forschergruppe einen Test vor, der auf Änderung der Transkriptionssignatur in neutrophilen Granulozyten beruht. Durch diesen Test soll es möglich sein, eine abgelaufene von einer aktiven Infektion zu unterscheiden. Die Marktreife bleibt noch abzuwarten.<ref>Matthew P. R. Berry, Christine M. Graham, Finlay W. McNab, Zhaohui Xu,Susannah A. A. Bloch, et al.: An interferon-inducible neutrophil-driven blood transcriptional signature in human tuberculosis. In: Nature. Vol. 466, S. 973–977, Abstract als html</ref>

Therapie

Da sich die Erreger nur sehr langsam teilen und außerdem in den tuberkulösen Granulomen lange Zeit ruhen können, ist die Gefahr der Resistenzentwicklung bei Mykobakterien besonders hoch. Bei gesicherter Tuberkulose oder auch nur hochgradigem Tuberkuloseverdacht müssen daher alle Patienten mit einer Kombinationstherapie aus mehreren, speziell gegen Mycobacterium tuberculosis wirksamen Antibiotika (auch Antituberkulotika genannten Medikamenten) behandelt werden. Außerdem muss die Behandlungsdauer, ebenfalls wegen der langsamen Teilungsgeschwindigkeit, unbedingt ausreichend lang sein, um Rückfälle zu vermeiden.

Standardtherapie

Gemäß derzeit bestehenden Leitlinien soll die Therapie einer unkomplizierten Tuberkulose aus einer vierfachen Kombination von Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid bestehen und zunächst für zwei Monate erfolgen. Anschließend muss die Behandlung für weitere vier Monate mit Isoniazid und Rifampicin fortgesetzt werden. Sie dauert also insgesamt mindestens ein halbes Jahr. Bei Kindern wird anfangs nur eine Dreifachkombination (ohne Ethambutol) eingesetzt. Dies ist in besonders leichten Fällen ausnahmsweise auch bei Erwachsenen möglich. Als Reservemedikament bei Unverträglichkeiten steht noch Streptomycin zur Verfügung. Thiacetazon, eine sechste Substanz, wird aufgrund eines ungünstigen Nebenwirkungsprofils in den Industrienationen nicht angewandt. Es wird für die Behandlung von gleichzeitig an HIV erkrankten Patienten nicht empfohlen. Allerdings ist die Mehrzahl der Tuberkulosekranken in einigen armen Ländern, wo die Substanz wegen des günstigen Preises weiterhin zum Einsatz kommt, gleichzeitig HIV-positiv.<ref name="PMID21467012">J. van Ingen, R. E. Aarnoutse u. a.: Why Do We Use 600 mg of Rifampicin in Tuberculosis Treatment? In: Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. Bd. 52, Nr. 9, Mai 2011, S. e194–e199, doi:10.1093/cid/cir184, PMID 21467012. (Review).</ref>

Die häufigste Nebenwirkung von Isoniazid ist eine periphere Polyneuropathie. Des Weiteren kann es wie bei Rifampicin und Pyrazinamid auch zu Leberschäden kommen. Ethambutol kann eine Entzündung des Sehnerven (Nervus opticus) hervorrufen, Streptomycin schädigt Nieren und Innenohr. Diese Organe sollten vor Beginn untersucht und im Verlauf der Therapie überwacht werden.

Da sich die Patienten oft relativ gesund fühlen, nehmen viele die Tabletten von sich aus nach gewisser Zeit nicht mehr regelmäßig ein (man spricht hier von einer „niedrigen Compliance“). Nachdem die Zulassung mehrerer neuer Tuberkulosemedikamente bevorsteht, wird in Mausstudien bereits erprobt, mit welcher Medikamentenkombination eine Verkürzung der Behandlungszeit möglich wäre. Mit der Kombination TMC207, Pyrazinamid und Rifapentin/Moxifloxazin konnten bei der Maus trotz Verkürzung auf zwei Monate 100 Prozent der Keime getötet werden.<ref>R. Tasneen, S. Y. Li u. a.: Sterilizing activity of novel TMC207- and PA-824-containing regimens in a murine model of tuberculosis. In: Antimicrobial agents and chemotherapy. Bd. 55, Nr. 12, Dez. 2011, S. 5485–5492, doi:10.1128/AAC.05293-11. PMID 21930883. PMC 3232786 (freier Volltext).</ref>

Sollte sich in der mikrobiologischen Bakterienkultur eine Resistenz finden, muss im Sinne einer spezifischen Therapie ein Wechsel auf andere Antibiotika ins Auge gefasst werden, gegen die der konkrete Bakterienstamm tatsächlich empfindlich ist. In Flüssigkulturen (Bactec MGIT) kann ein Wachstum von Mykobakterien bei hoher Ausgangskonzentration und ohne Vorbehandlung bereits nach einer Woche nachgewiesen werden. Ein positives Wachstum im Flüssigkultursystem allein erlaubt noch keine Artdiagnose der Mykobakterien, sie stellt jedoch die Basis für eine genaue Speziesdifferenzierung mittels weiterführender diagnostischer Methoden dar. Die parallele Bebrütung fester Nährböden (Löwenstein-Jensen- und Stonebrink-Medium) dauert meist länger, erlaubt aber eine Beurteilung der Koloniemorphologie. Das Endergebnis der Kultur liegt in der Festkultur nach max. 8-10 Wochen vor. Die konventionelle Resistenzüberprüfung der Standardmedikamente dauert mindestens zehn Tage. Es gibt mittlerweile kommerzielle Schnellteste, die mit molekularbiologischen Methoden Resistenzen früher nachweisen können. Diese neueren Methoden haben sich in der Praxis allerdings noch nicht bewährt.

Therapie der multiresistenten Tuberkulose

Bei Vorliegen von Resistenzen gegen die Standardmedikamente soll nach Austestung aller zur Verfügung stehenden Antituberkulotika die Behandlung um mindestens zwei wirksame Substanzen erweitert werden.<ref name="RKI-;Merkblatt">Tuberkulose – Merkblatt für Ärzte des Robert-Koch-Instituts.</ref> Angewandt werden Kombinationen verschiedener Wirkstoffe: Die Aminoglykoside Capreomycin und Kanamycin, die Fluorchinolone Ofloxacin/Levofloxacin, Ciprofloxacin und Moxifloxacin, die Thionamide Ethionamid, Prothionamid sowie die bakteriostatisch wirksamen Substanzen 4-Aminosalicylsäure (PAS) und Cycloserin.

Das Antibiotikum Linezolid galt einige Zeit als Wunderwaffe gegen multiresistente Tuberkulose und findet noch heute bei besonders schweren Fällen Anwendung. Jedoch entwickelten in einer rezenten Studie von Lee<ref name="PMID23075177">M. Lee, J. Lee u. a.: Linezolid for treatment of chronic extensively drug-resistant tuberculosis. In: The New England journal of medicine. Band 367, Nummer 16, Oktober 2012, S. 1508–1518, doi:10.1056/NEJMoa1201964. PMID 23075177. PMC 3814175 (freier Volltext).</ref> 82 % der Patienten möglicherweise Linezolid-assoziierte Nebenwirkungen. Häufigste unerwünschte Wirkungen sind Myelosuppression mit Anämie und Neutropenie, optische Neuropathie und periphere Neuropathie.<ref>S. Heinzl: Antibiotikatherapie der Tuberkulose: Linezolid bei hochresistenten Erregern. In: Dtsch Arztebl. 2012; 109(49): A-2467 / B-2020 / C-1976</ref>

Die Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose (englisch multidrug-resistant tuberculosis – MDR-TB) bedeutet die Einnahme mehrerer Medikamente gleichzeitig über einen Zeitraum von mindestens 21 Monaten. In den ersten drei Monaten erhalten die Patienten eine Mischung aus fünf verschiedenen Medikamenten. Grundsätzlich sind die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung einer multiresistenten Tuberkulose geringer als bei der Behandlung einer unkomplizierten Tuberkulose, selbst wenn die Patienten die effizienteste Therapie erhalten.

Die Anwendung von Ofloxazin und Levofloxazin ist durch vergleichsweise hohe Produktpreise in ärmeren Ländern kaum durchführbar. Beide Wirkstoffe stehen unter Patentschutz der Hersteller. Capreomycin wird nur von einem einzigen Hersteller (Eli Lilly) vertrieben, zu einem Preis, der die Verwendung enorm einschränkt.

Mittlerweile werden in die Behandlung der multiresistenten Tuberkulose auch neuere Arzneistoffe einbezogen. So wurden im Mausmodell erfolgreich Kombinationen aus Bedaquilin,<ref>FDA advisory panel backs J&J TB drug, Reuters, 29. November 2012</ref> PA-824 und Sutezolid sowie Rifapentin eingesetzt.<ref>K. Williams, A. Minkowski u. a.: Sterilizing activities of novel combinations lacking first- and second-line drugs in a murine model of tuberculosis. In: Antimicrobial agents and chemotherapy. Bd. 56, Nummer 6, Juni 2012, S. 3114–3120, doi:10.1128/AAC.00384-12. PMID 22470112. PMC 3370712 (freier Volltext).</ref>

Bedaquilin (Handelsname Sirturo) wurde zwischenzeitlich von der Europäischen Kommission zugelassen.<ref>Summary of the European public assessment report (EPAR) for Sirturo - Bedaquiline, EPAR der EMA, abgerufen am 7. April 2014</ref><ref name="World TB Day">World TB Day – three new medicines recommended in last six months for patients with multidrug-resistant tuberculosis, Meldung der EMA anlässlich des World TB Day am 21. März 2014, abgerufen am 7. April 2014</ref> Zwei weitere Arzneistoffe – die neue chemische Entität Delamanid (Handelsname: Deltyba; Hersteller: Otsuka Pharmaceuticals) und die seit langem bekannte Substanz 4-Aminosalicylsäure (Handelsname: Granupas; Hersteller: Lucane) – wurden im Mai 2014 europaweit zugelassen.<ref>Deltyba - Delamanid, Meldung der EMA anlässlich des positiven Votums des CHMP am 21. November 2013, abgerufen am 7. April 2014</ref><ref>Para-aminosalicylic acid Lucane, Meldung der EMA anlässlich des positiven Votums des CHMP am 21. November 2013, abgerufen am 7. April 2014</ref><ref>Summary of the European public assessment report (EPAR) for Deltyba delamanid, EPAR der EMA, abgerufen am 22. Mai 2014</ref><ref>Summary of the European public assessment report (EPAR) for Para-aminosalicylic acid Lucane, EPAR der EMA, abgerufen am 22. Mai 2014</ref>

In einer türkischen Studie führte die zusätzliche Anwendung einer pulmonalen Resektion bei 12 von 13 MDR-TB-Patienten zu einer dauerhaften Heilung.<ref name="PMID21597410">S. Yaldiz, S. Gursoy u. a.: Surgery offers high cure rates in multidrug-resistant tuberculosis. In: Ann Thorac Cardiovasc Surg Bd. 17, Nr. 2, April 2011, S. 143–147, PMID 21597410.</ref>

Thioridazin mindert unter anderem die Aktivität der Antibiotikum-Resistenzen in Mycobacterium tuberculosis,<ref>L. Amaral, A. Martins, G. Spengler, A. Hunyadi, J. Molnar: The Mechanism by which the Phenothiazine Thioridazine Contributes to Cure Problematic Drug-Resistant Forms of Pulmonary Tuberculosis: Recent Patents for "New Use" In: Recent patents on anti-infective drug discovery. , Tb-spezifische Seite des WHO-Regionalbüros für Europa

Einzelnachweise

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